鏡外附管協(xié)助內(nèi)鏡治療食管早期癌及癌前病變臨床研究

周 瑞,成宏偉,黃 震,焦 勝,唐 娟

(江蘇揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇泰興,225400)

隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用,尤其是染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)技術(shù)的開(kāi)展,使越來(lái)越多的食管早期癌及癌前病變可在早期被診斷。運(yùn)用內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)來(lái)治療食管早期癌和癌前病變創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快,消化道功能影響小,取得了較好的臨床療效,深受醫(yī)務(wù)人員和患者的青睞[1]。近來(lái)我院對(duì)經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的21例食管早期癌及癌前病變患者,應(yīng)用鏡外附管協(xié)助ESD治療,取得了較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2010年6月期間本院對(duì)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的21例食管早期癌和癌前病變進(jìn)行鏡外附管協(xié)助ESD治療。其中男 13例,女8例,年齡28～71歲,平均51.7歲。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書,并告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 器械

采用OlympusGIFH260電子胃鏡,鏡外附管是將常規(guī)輸液或輸血皮條兩端剪去,取中間的軟管而成;軟管長(zhǎng)度根據(jù)病灶部位而定,一端剪成45°斜面,邊緣修整光滑。KD-611L IT刀,KD-10Q-1針形切開(kāi)刀,NM-200V-0423注射針,FD-M-1熱活檢鉗,HX-610-90和HX-600-135金屬止血夾,APO氬離子凝固器,玉華YH300A高頻電切裝置,還有異物鉗、圈套器、透明帽等。

1.3 鏡外附管協(xié)助ESD方法

通過(guò)常規(guī)胃鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的食管早期癌或癌前病變(上皮內(nèi)瘤者)等,分別進(jìn)行Lugol液染色和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查,確定病變的范圍和深度。選擇病變深度不超過(guò)粘膜下層者進(jìn)行ESD治療,具體方法:①附管準(zhǔn)備:將準(zhǔn)備好的附管前端與內(nèi)鏡前端透明帽基本平齊,如果活檢孔道在六點(diǎn)方向,那附管固定在11點(diǎn)方向,用透明膠布平行固定在內(nèi)鏡鏡身上,以不影響彎曲部活動(dòng)為宜,附管的另一端游離(如圖1)。操作前準(zhǔn)備及插鏡與內(nèi)鏡常規(guī)檢查相同,但要求直視下操作。進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷咽喉及食管粘膜[2]。②標(biāo)記:找到病灶后,從附管中插入噴灑管,注射Lugol液進(jìn)行染色,確定病變的范圍,然后應(yīng)用APC氬離子凝固器在病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行標(biāo)記。③粘膜下注射:自活檢孔道插入注射針進(jìn)行粘膜下注射5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素和100 mL生理鹽水混合配成的溶液,圍繞病灶外側(cè)邊緣及病灶下方進(jìn)行多點(diǎn)注射,每點(diǎn)3～5 mL,使粘膜與粘膜下層分離,使病灶充分抬舉。④切開(kāi)病變外側(cè)緣粘膜:應(yīng)用針形切開(kāi)刀(頭端外露1～2 mm)沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)病變周圍正常粘膜。⑤剝離病變:從活檢孔道內(nèi)插入IT刀或針形切開(kāi)刀,進(jìn)行病灶的剝離,同時(shí)從附管中插入異物鉗或活檢鉗協(xié)助粘膜分離,使病灶逐漸整塊剝離。⑥創(chuàng)面處理:應(yīng)用氬氣刀(APC)凝固活動(dòng)性出血,去甲腎上腺素冰鹽水沖創(chuàng)面,必要時(shí)應(yīng)用金屬鈦夾縫合創(chuàng)面。所有切除病灶送病理檢查,確定病變性質(zhì),觀察病灶邊緣和基底有無(wú)病變累及。

1.4 ESD治療后處理

ESD術(shù)后第1天禁食,常規(guī)補(bǔ)液使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物,觀察有無(wú)頭頸部皮下氣腫。必要時(shí)胸部X線檢查了解有無(wú)縱膈氣腫和氣胸;胃腸減壓觀察有無(wú)創(chuàng)面出血。術(shù)后第2天如無(wú)出血和氣腫,進(jìn)流質(zhì),第3天進(jìn)軟食、冷食。術(shù)后 1、2、6、12、18個(gè)月復(fù)查胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況,病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

所有21例食管病變患者通過(guò)使用鏡外附管協(xié)助ESD治療,均1次完全切除,病灶直徑1.5 cm～4.2 cm(平均2.8 cm)。病理學(xué)診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變15例,早期食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)6例。ESD手術(shù)時(shí)間(自粘膜下注射至完整剝離病變)45～105 min,平均61.2 min。21例ESD完整剝離標(biāo)本,基底和切緣未見(jiàn)病變累及。

鏡外附管協(xié)助ESD治療中部分病例出現(xiàn)創(chuàng)面有少量出血,經(jīng)電凝成功止血,未接受輸血治療。所有病例未出現(xiàn)術(shù)后出血(嘔血或黑便)。所有病例治療后未出現(xiàn)皮下氣腫,胸部X線未見(jiàn)縱膈氣腫和氣腫。ESD穿孔發(fā)生率0%(0/15)。

21例食管ESD患者術(shù)后收住入院觀察,平均住院時(shí)間4.7 d(3～7 d)。術(shù)后平均隨訪期7.5個(gè)月(1～18個(gè)月),復(fù)查胃鏡,創(chuàng)面愈合好,愈合率達(dá)100%,無(wú)病變殘留和復(fù)發(fā)。

3 討 論

近年來(lái),隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展,尤其是染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)和共聚焦內(nèi)鏡的出現(xiàn),使內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早期消化道腫瘤的識(shí)別越來(lái)越容易。ESD在日本已開(kāi)展10余年,其在治療消化道早期癌中的優(yōu)越性已得到普遍認(rèn)可。臨床實(shí)踐表明,與內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)比較,ESD不僅能實(shí)現(xiàn)較大病變一次性大塊剝離,而且剝離的病變能提供完整的病理診斷資料,病變局部的復(fù)發(fā)率較低[3],具有診斷和治療的雙重作用。同時(shí)日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)粘膜下層癌中深度<300 μ m的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與粘膜內(nèi)癌及其相似,目前將腫瘤直徑<3 cm的無(wú)潰瘍糜爛的分化型粘膜下層癌及腫瘤直徑<2 cm的未分化型的粘膜下層癌列為ESD的適應(yīng)癥[4]。

然而在ESD治療中,需反復(fù)進(jìn)行粘膜下注射、剝離病灶、止血。而對(duì)于較大病灶的剝離,由于容易遮蓋剝離的視野,導(dǎo)致操作不方便,進(jìn)程不僅比較慢,而且易發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥[5-7]。本院通過(guò)在內(nèi)鏡外增加一根附管來(lái)協(xié)助ESD治療食管早期癌及癌前病變同傳統(tǒng)ESD手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①用IT刀或針形切開(kāi)刀壓迫分離粘膜下組織,同時(shí)異物鉗從附管中插入夾持已剝離的病灶,輕輕向前上方推,一方面保證充分暴露剝離的視野,另一方面通過(guò)兩點(diǎn)固定控制了因呼吸或大血管搏動(dòng)引起的粘膜下組織的運(yùn)動(dòng),減少了對(duì)操作的影響。②ESD手術(shù)在剝離過(guò)程中,粘膜下注射的液體易被吸收或滲漏,需反復(fù)粘膜下注射。而通過(guò)鏡外附管,就無(wú)需將活檢孔道中的IT刀或針形切開(kāi)刀退出,只需從附管中插入注射針進(jìn)行粘膜下反復(fù)補(bǔ)充注射即可,從而加快操作進(jìn)程。③對(duì)于需圈套切除的病變,鏡外附管協(xié)助ESD可以通過(guò)從附管中插入圈套器,同時(shí)從活檢孔道插入異物鉗,將病灶充分拉入圈套器中,進(jìn)行圈套切除,方便快捷。④在ESD操作過(guò)程中有時(shí)止血需耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間,而且一旦出血就會(huì)影響內(nèi)鏡視野,而盲目止血易發(fā)生穿孔。對(duì)于出血量較大者,有時(shí)還不得不終止操作[8]。利用鏡外附管協(xié)助ESD可以通過(guò)附管注水或推開(kāi)覆蓋在出血部位的粘膜,使出血部位和血管能夠很快被找到,而且便于從內(nèi)鏡活檢孔道插入處理裝置以方便、快捷地止血,避免因單孔道內(nèi)鏡需不斷更換器械及反復(fù)注水等過(guò)程,縮短止血時(shí)間。本組21例患者利用鏡外附管協(xié)助ESD治療食管早期癌及癌前病變均未發(fā)生ESD相關(guān)的出血、穿孔等并發(fā)癥。與傳統(tǒng)ESD治療相比,該技術(shù)治療所需時(shí)間較傳統(tǒng)方法縮短30%,止血所需時(shí)間減少50%。

總之,利用鏡外附管協(xié)助ESD治療食管早期癌及癌前病變,不僅使ESD操作更方便、快捷,而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生。鏡外附管在ESD治療食管早期癌及癌前病變中是一個(gè)很好的輔助設(shè)備,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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