呼氣末正壓對(duì)循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)的分析

白勇為

(江蘇省海門(mén)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇海門(mén),226100)

作者對(duì)46例應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機(jī)械通氣患者循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)及優(yōu)化治療對(duì)策進(jìn)行分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組46例中男39例,女7例,年齡(65.2±11.8)歲,均為重癥監(jiān)護(hù)病房患者。機(jī)械通氣前均經(jīng)臨床及血?dú)夥治?確診為呼吸衰竭。原發(fā)病為慢性阻塞性肺疾病(COPD)34例,支氣管哮喘3例,重癥肺炎 3例,肺結(jié)核毀損肺 2例,神經(jīng)系統(tǒng)2例,壞死性胰腺炎1例,外科術(shù)后1例。所有患者行機(jī)械通氣前均無(wú)明確的心臟病史和心電圖異常,均為有創(chuàng)通氣,經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi),所有患者均為應(yīng)用PEEP 5～20 cmH2O。

盡早脫機(jī)停用PEEP:不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常水平,而應(yīng)該讓PaO2、PaCO2逐漸恢復(fù)到穩(wěn)定的代償期水平。爭(zhēng)取盡早脫機(jī)停用PEEP,以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧替代。

優(yōu)化PEEP水平:①最佳PEEP應(yīng)用:在心功能允許負(fù)擔(dān)前提下,FiO2≤40%～50%,PaO2≥60 mmHg,最小PEEP水平;②根據(jù)內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)調(diào)節(jié)PEEP水平;③根據(jù)病種調(diào)節(jié)PEEP:不同病種常規(guī)所需PEEP水平差別很大,COPD可予3～6 cmH2O,ARDS可高達(dá)10～15 cmH2O甚至更高,而對(duì)于支氣管哮喘趨于較低水平PEEP,甚至零PEEP?？筛鶕?jù)病情監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行,從低開(kāi)始逐漸上調(diào),待病情好轉(zhuǎn),再逐漸下調(diào);④根據(jù)年齡及通氣時(shí)間的調(diào)節(jié):長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者,尤其是老年人心臟儲(chǔ)備降低或較差,血管張力較低,機(jī)械通氣前常有基礎(chǔ)疾病存在,隨著通氣時(shí)間及病程延長(zhǎng),長(zhǎng)期高呼吸功消耗,營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生很大變化。PEEP要慎用,低水平使用;⑤根據(jù)機(jī)體肺及胸壁順應(yīng)性調(diào)節(jié):胸片和CT表現(xiàn),滲出性病變以雙下肺為主,上肺野相對(duì)正常,其中呼吸靜態(tài)壓力-容積曲線(P-V)的斜率較正常下降較小,低位拐點(diǎn)位置較低,即呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降較小,此類病人PEEP水平較低,小于5 cmH2O開(kāi)始,結(jié)合血?dú)庵饾u上調(diào),不超12 cmH2O。如果呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低較大,PEEP可以從10 cmH2O開(kāi)始,結(jié)合血?dú)庹{(diào)節(jié)可達(dá)20 cmH2O水平。

適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力,支氣管擴(kuò)張劑,減輕呼氣氣流的阻塞,兩者可以達(dá)到降低PEEPi。補(bǔ)充液體,洋地黃制劑增加心肌收縮力,可以維持血壓正常水平。

結(jié)果:46例機(jī)械通氣使用PEEP患者循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng),主要是低血壓、心律失常(9例室早,3例房顫,3例陳發(fā)性室上速,1例房早,1例房室傳導(dǎo)阻滯)、心肌缺血和心肌梗死。優(yōu)化治療前后循環(huán)系統(tǒng)不良總發(fā)生率比有明顯差異(P<0.05)。低血壓、心律失常、心肌缺血和心梗發(fā)生率經(jīng)治療后明顯下降(P<0.05)。

2 討 論

應(yīng)用PEEP所致血液動(dòng)力學(xué)異常除與PEEP的大小有關(guān),還與使用時(shí)間、患者年齡、肺及胸壁順應(yīng)性、心室收縮力及副交感神經(jīng)代償有關(guān)[1-2]。心律失常與心肌灌注量減少,心血管受壓有關(guān)。PEEP使用患者尤其心肌儲(chǔ)備功能較差,由于低血壓,冠脈灌注量不足,出現(xiàn)ST-T改變,心肌梗死。循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)常被原發(fā)病掩蓋,必須加強(qiáng)心血管方面監(jiān)測(cè)。須做到及時(shí)脫機(jī),優(yōu)化PEEP水平,優(yōu)化通氣模式和參數(shù),正確藥物使用。本組病例通過(guò)優(yōu)化治療對(duì)策后總發(fā)生率,低血壓、心律失常、心肌缺血或心梗發(fā)生率明顯下降。

[1]俞森洋.加強(qiáng)機(jī)械通氣撤離的研究[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2008,7(4):242.

[2]邱海波,劉漢寧.機(jī)械通氣的不斷進(jìn)步與危重病治療面臨的挑戰(zhàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(10):721.