早孕合并卵巢扭轉(zhuǎn)B超檢查漏診1例

張 華，肖雪源

患者，女，28歲。因“停經(jīng)69 d，右下腹痛10 d，加重1 d”于2008-09-03入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008-06-26，停經(jīng) 30 d自測尿妊娠試驗（＋），停經(jīng)44 d行B超檢查提示宮內(nèi)妊娠。2008-08-20無明顯誘因出現(xiàn)右下腹痛，為持續(xù)性隱痛，伴惡心、嘔吐及肛門墜脹感，無發(fā)熱、腹瀉、陰道流血、流液等。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“闌尾炎”，給予抗炎治療2 d，癥狀緩解后出院，之后常有右下腹隱痛，癥狀不明顯，持續(xù)時間不長，可自行緩解，2008-09-02再次出現(xiàn)腹痛并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎治療無效于2008-09-03急診轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。入院查體：T 37.6℃，P 80次/min，BP 90/60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未見異常，下腹部壓痛、反跳痛及輕度腹肌緊張，尤以右下腹為著，腹部未捫及包塊，移動性濁音（－）。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，白帶不多，宮頸光滑，舉擺痛（＋），宮體前位，如孕2+月大小，輕壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚、壓痛，未捫及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。B超檢查示：子宮增大、飽滿，宮腔內(nèi)見孕囊回聲，內(nèi)見胎芽及原始心管搏動。子宮右后方探及卵巢樣結(jié)構(gòu)4.6 cm×2.7 cm，其邊緣囊性結(jié)構(gòu) 3.7 cm×3.3 cm，壁略厚，張力高，內(nèi)透聲欠佳，無血流信號，盆腔少量積液。結(jié)論：①卵巢囊腫；②盆腔積液。 查血常規(guī)：HB 120 g/L，WBC 11.5×109/L，N 0.86，L 0.14。入院診斷：①早孕？②急性腹膜炎？③卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？④闌尾炎？入院后因患者腹痛及腹膜炎癥狀明顯，建議硬膜外麻醉下行腹腔鏡探查，患者及家屬擔(dān)心麻醉對胎兒不利，要求同時行人工流產(chǎn)，即在全麻下行腹腔鏡探查及人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮均勻增大，飽滿，符合停經(jīng)周數(shù)，右側(cè)卵巢略增大，5 cm×4 cm×4 cm，逆時針扭轉(zhuǎn)720°，表面呈紫黑色，考慮卵巢扭轉(zhuǎn)并壞死，即行患側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后病理：卵巢組織壞死。術(shù)后給予抗炎治療，于2008-09-10出院。

卵巢扭轉(zhuǎn)是指卵巢因各種原因?qū)е屡まD(zhuǎn)的一種疾病，卵巢或附件的血管蒂以其本身為軸發(fā)生部分或完全扭轉(zhuǎn)，可累及同側(cè)輸卵管，又稱附件扭轉(zhuǎn)。正常卵巢扭轉(zhuǎn)臨床很少見，多見于10歲左右的女孩，多為輸卵管或卵巢系膜過長、先天性生殖器異常所致。此患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)考慮與以下因素有關(guān)：妊娠后卵巢在雌激素的作用下生理性增大，且多形成黃體囊腫，使卵巢呈囊實性改變，比重分布不均勻，可成為卵巢扭轉(zhuǎn)的誘因。卵巢扭轉(zhuǎn)輕者于短時間內(nèi)可自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。但易反復(fù)發(fā)作，重癥卵巢扭轉(zhuǎn)不易恢復(fù)，卵巢扭轉(zhuǎn)后靜脈回流受阻，血管梗塞，卵巢內(nèi)高度充血或血管破裂，致卵巢增大，內(nèi)出血，最后動脈血流受阻，卵巢發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，易繼發(fā)破裂及感染。典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐、甚至休克，系腹膜牽引絞窄引起。婦科檢查捫及一側(cè)附件區(qū)有壓痛，壓痛以蒂部最劇，并有腹肌緊張。有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師依靠扭轉(zhuǎn)血管蒂的識別可對完全性扭轉(zhuǎn)提供可靠的臨床依據(jù)，如完全性扭轉(zhuǎn)，因動脈血流受阻，CDFI在扭轉(zhuǎn)的蒂部、卵巢周邊及內(nèi)部均未見動、靜脈血流信號，可依此明確診斷。此例患者B超檢查未探及明顯卵巢囊腫，且扭轉(zhuǎn)發(fā)生于右側(cè)，因此容易與臨床上常見的闌尾炎相混淆，誤診的原因是對妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)認(rèn)識不足或考慮不周全，如果能進行仔細(xì)的婦科檢查、詳細(xì)詢問患者的病史（闌尾炎常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c壓痛）、B超檢查卵巢血流情況，應(yīng)該能作出診斷。