橫竇溝微型硬膜外血腫的臨床治療體會(huì)

魏振宇，段光明，孫有樹，李慶林

橫竇溝微型硬膜外血腫（epidural microhematoma in the groove of transverse sinus）臨床少見，具有血腫小，出血緩慢，預(yù)見性不足，易誤診、病情易惡化等特點(diǎn)。筆者所在科自1999-07～2009-03共收治15例，現(xiàn)就其診療經(jīng)過報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女4例；年齡5～45歲，其中≤10歲6例，11～20歲5例，>20歲4例。

1.2 受傷情況 均為直接暴力減速性損傷致枕或枕頂部著力的閉合性顱腦損傷，其中交通傷7例，墜落傷4例，打擊傷3例，刀砍傷1例；受力部位均在枕頂部。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者于受傷后1 h至3 d入院，入院時(shí)GCS評(píng)分13~15分7例，9~12分5例，≤8分3例；昏迷時(shí)間<30 min 7例，30 min至2 h 5例，>2 h 3例。傷后頭痛進(jìn)行性加重者出現(xiàn)嘔吐8例，視乳頭水腫9例，腦膜刺激征陽(yáng)性7例，繼發(fā)性意識(shí)障礙5例。

1.4 影像學(xué)檢查 均行頭顱CT檢查，有9例有明確枕骨骨折，骨折線橫跨橫竇，顱板下可見梭形高密度影，右側(cè)6例，左側(cè)3例；6例未有骨折征象。行X線Town位平片檢查，3例顯示枕骨線性骨折，骨折線位于橫竇。血腫量<3 ml 4例，3～5 ml 7例，>8 ml 2例。2例頭顱CT不能明確，MRI提示橫竇部小梭形短T1信號(hào)改變。5例合并額葉腦挫裂傷，4例合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并小腦出血，繼發(fā)顳葉溝回疝1例。

1.5 治療與結(jié)果 前期5例患者在傷后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，并于傷后3 d復(fù)查頭顱CT提示：對(duì)沖性腦挫裂傷處局限性腦水腫，橫竇溝硬膜外血腫側(cè)大腦半球有不同程度腦腫脹，給予脫水及激素等降顱壓治療，意識(shí)癥狀暫時(shí)緩解。其中2例在傷后7～8 d突然出現(xiàn)呼吸停止，復(fù)查頭顱CT提示：1例為后顱窩硬膜外血腫，量約25 ml，1例為騎跨橫竇上下的硬膜外血腫，量約30 ml，行硬膜外血腫清除術(shù)，但分別在術(shù)后當(dāng)日和第3天死亡。1例于傷后第8天出現(xiàn)橫竇溝微型硬膜外血腫側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)偏癱等征象，復(fù)查頭顱CT提示：橫竇溝硬膜外血腫無增大，量仍為5 ml，但患側(cè)腦組織腫脹明顯，急診行幕上去骨瓣減壓及硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后第5天出現(xiàn)腦干功能衰竭死亡。2例（均為左側(cè)橫竇溝微型血腫）出現(xiàn)左側(cè)腦腫脹及高顱壓等癥狀，給予激素及脫水等保守治療，其中1例因出現(xiàn)腦梗死致使右側(cè)肢體偏癱，意識(shí)淺昏迷出院，1例呈植物狀態(tài)出院。后期10例均在傷后1~4 d行硬膜外血腫清除術(shù)治療，全部治愈出院。

2 討 論

橫竇溝微型硬膜外血腫是指血腫在3 ml左右的橫竇溝處的小血腫，其發(fā)生機(jī)制主要是由于枕骨骨折跨越橫竇骨折縫滲血或枕骨受力時(shí)橫竇溝處顱骨變形，致竇壁與顱骨面剝離出血而形成[1]。該病多見于兒童及青年，且多為枕部著力的減速性閉合性顱腦損傷；均有枕骨骨折，骨折線騎跨橫竇溝，橫竇溝內(nèi)血腫量平均約5 ml，常伴對(duì)沖性腦挫裂傷；傷后漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及體征，在1周左右達(dá)高峰，脫水治療難以奏效，部分患者病情可急驟惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

分析橫竇及橫竇溝的解剖特點(diǎn)可見，橫竇溝位于枕骨上項(xiàng)線處，顱骨呈弧形且較厚，不易骨折；橫竇壁與橫竇溝顱骨緊密附著不易分離，損傷后骨折線出血源是壓力不高的板障靜脈出血，故有出血慢、量較少、易誤診等特點(diǎn)。而橫竇直徑為2.0~4.0 mm，橫竇的管壁由堅(jiān)韌的纖維組織構(gòu)成，不具彈性，支撐力薄弱，容易受壓變窄，竇腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓[2，3]；而橫竇收集上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈、大腦下靜脈、labbe吻合靜脈的靜脈血，是靜脈回流主要通路，壓迫橫竇，靜脈回流受阻，致患側(cè)腦組織彌漫性腫脹，顱內(nèi)壓升高，最終可發(fā)生顳葉溝回疝致使病情惡化；中國(guó)人右側(cè)橫竇偏大型占58%，左側(cè)偏大型占36%，主側(cè)橫竇以右側(cè)多見[4]。主側(cè)橫竇引流大部分腦靜脈血，故右側(cè)橫竇溝微型硬膜外血腫更易致顱內(nèi)壓升高。特別注意：脫水治療后由于顱內(nèi)壓暫時(shí)性下降，可因壓力填塞止血作用減弱，致部分硬膜外血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至演變?yōu)檩^大的后顱窩硬膜外血腫；后顱窩容量較小，且為腦脊液自第四腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔的孔道所在，并有重要生命中樞腦干位居其中，一旦此部形成較大的硬膜外血腫，腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓急驟升高，發(fā)生急性小腦扁桃體疝致中樞性呼吸循環(huán)衰竭，病情急驟惡化，預(yù)后不良[1]。

由于橫竇溝微型硬膜外血腫具有出血緩慢，血腫小，預(yù)見性不足，易誤診、病情易惡化等特點(diǎn)，使臨床醫(yī)師往往對(duì)其病情的惡化缺乏足夠的預(yù)見性，治療偏于保守。筆者所在科早期5例中有3例是在病情惡化后才采取手術(shù)治療的，預(yù)后極差；另2例強(qiáng)脫水保守治療，后期效果差，致殘率高；在總結(jié)前期教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，后期10例均在傷后1~4 d手術(shù)清除血腫，預(yù)后良好。對(duì)此類患者筆者體會(huì)：①部分橫竇溝微小型硬膜外血腫經(jīng)脫水降顱壓等對(duì)癥治療，臨床癥狀漸趨緩解，尤其是左側(cè)非主側(cè)橫竇受壓多能代償，但保守治療過程中，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)積極手術(shù)治療;術(shù)中采取枕部旁正中切口骨窗，若橫竇上下均有血腫者應(yīng)采取跨橫竇馬蹄形切口，其原則是:便于清除血腫止血;保留橫竇表面骨橋，既有利于硬膜懸吊止血，又可避免術(shù)后仰臥時(shí)橫竇受壓引起靜脈回流障礙；②對(duì)于病情急驟惡化、發(fā)生急性小腦扁桃體疝者，應(yīng)在強(qiáng)脫水、保持呼吸道通暢的同時(shí)，急診在全麻下行血腫腔鉆孔引流術(shù)，鉆孔應(yīng)在枕骨骨折線與橫竇上緣相交處上方進(jìn)行，依血腫大小擴(kuò)大骨窗并清除血腫，如血腫清除后顱內(nèi)壓仍不能滿意下降，則行枕入法腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)，若患側(cè)腦組織腫脹明顯，還應(yīng)給予幕上去骨瓣減壓術(shù)。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.341-343.

[2]Bisaria KK.Anatomic variations of venous sinuses in the region of the torcular herophili[J].J Neurosurgery，1985，61(1):90-95.

[3]丁文學(xué)，王明路，楊樹源，等.竇匯區(qū)分流形式的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(4):243.

[4]陳 實(shí)，姜殿輔.橫竇的形態(tài)及其臨床意義[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，1996，5(3):627.