成人無(wú)癥狀性血尿蛋白尿臨床病理分析

卞魯巖，楊 青

成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腎小球性血尿或（和）蛋白尿，多為持續(xù)存在，但不伴有水腫、高血壓和腎功能損害的一組綜合征。這組綜合征可能是一組獨(dú)立的臨床表現(xiàn),也可能是其它臨床綜合征病程中的一個(gè)階段。腎穿刺活檢是診斷腎臟疾病最可靠的辦法,不僅能明確診斷,還能判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。有關(guān)大宗腎臟疾病的病理資料分析已有報(bào)道[1]，但成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿（adult asymptomatic hematuria or/and proteinuria） 的相關(guān)報(bào)道較少。本文通過(guò)對(duì)116例成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎活檢臨床病理資料進(jìn)行分析，以了解其發(fā)病特點(diǎn)及臨床與病理類(lèi)型間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006-07～2009-05無(wú)癥狀尿檢異?；颊?16例，均為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常，發(fā)現(xiàn)尿異常至腎活檢時(shí)間最短者3個(gè)月，最長(zhǎng)6.25年，平均時(shí)間為（3.0±2.8）年；男56例，女60例；年齡18～66歲，平均（38.0±13.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)水腫、高血壓，腎功能正常；②臨床表現(xiàn)為單純血尿、單純蛋白尿、蛋白尿合并血尿，尿蛋白定量<1.0 g/24h；③除外急性腎炎、遷延性腎炎、尿路疾病及各種繼發(fā)性腎小球腎炎。

1.2 方法 病理檢查均行B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)。腎活檢組織以10%福爾馬林液固定，石蠟包埋后連續(xù)切片，分別做HE、PAS、PASM、Masson-Trichrome染色，行光鏡檢查。 同時(shí)腎組織冷凍切片行免疫熒光檢查，觀察免疫球蛋白及補(bǔ)體IgG、IgA、IgM 和C3在腎臟中的沉積部位、分布特點(diǎn)和強(qiáng)度。電鏡標(biāo)本以2%戊二醛固定。病理分型參照1995年WHO制定的腎小球疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，IgA腎病病理分級(jí)參考Hass分級(jí)（1997）[2]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測(cè)血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋IgG、IgA和IgM，乙型肝炎病毒標(biāo)志物等指標(biāo)；留取尿標(biāo)本測(cè)定白蛋白、微球蛋白、蛋白定量、尿滲透壓以及尿紅細(xì)胞相位差顯微鏡檢查。

2 結(jié) 果

116例患者表現(xiàn)為單純血尿最多見(jiàn)，共53例，占46%；蛋白尿合并血尿42例，占36%；單純蛋白尿21例，占18%。腎組織均有不同的病理學(xué)改變，116例中108例為原發(fā)性腎小球疾病，IgA腎病39例，其中Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)3例（病理分級(jí)Hass1997）；非IgA系膜增生性腎小球腎炎33例；膜性腎病12例；輕微病變腎病7例；局灶增生性腎炎5例；局灶節(jié)段腎小球硬化9例；薄基膜腎病3例。繼發(fā)性腎炎8例，其中狼瘡性腎炎4例（Ⅱ型2例，ⅢA/C型1例，相應(yīng)自身抗體檢查陽(yáng)性），紫癜性腎炎3例（病理表現(xiàn)似IgA腎病，曾有皮膚典型紫癜病史），乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎1例。其中15例（包括IgA腎病7例，局灶增生性腎炎1例，局灶節(jié)段腎小球硬化4例，膜性腎病2例，狼瘡性腎炎1例）內(nèi)生肌酐清除率下降<80 ml/min，其中6例血肌酐升高（＞135 μmol/L）并雙腎萎縮。

3 討 論

我國(guó)慢性腎臟病防治形勢(shì)嚴(yán)峻，從數(shù)個(gè)區(qū)域性慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%，而知曉率僅為8.3%[3]，很多患者發(fā)病時(shí)即為尿毒癥。因此，慢性腎臟病防治的關(guān)鍵是早期預(yù)防、早期診斷和早期治療。成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀（無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退）性血尿和/或少量蛋白尿的一組腎小球疾病，其確切的發(fā)病率尚不清楚，因臨床診斷為該病行腎活檢者占醫(yī)院同期腎活檢病例的12.8%。由于該病臨床過(guò)程隱匿易被忽略，或因臨床表現(xiàn)輕微而未接受病理檢查，所以實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此。本文觀察對(duì)象中因常規(guī)體檢或偶然情況下做尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)異常而確診為成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿，因此該病的漏診當(dāng)不在少數(shù)，值得引起人們重視。成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿的腎組織病理診斷不盡相同。現(xiàn)在越來(lái)越多的研究表明，腎小球疾病的發(fā)展和預(yù)后不僅與腎小球本身的損害有關(guān)，更與其腎小管2間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]，有作者報(bào)道，成人無(wú)癥狀性腎小球腎炎的腎臟病理可為輕度系膜增生性腎炎 （44.4%）、IgA腎?。?9.6%）及局灶增生性腎炎（14.8%）[5]。本文資料涉及的病理類(lèi)型與其近似，以輕度系膜增生性IgA腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎為主，少部分表現(xiàn)為腎小球輕微病變、膜性腎病與局灶節(jié)段硬化等病理類(lèi)型，還有8例為不同程度的繼發(fā)性腎小球疾病。成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿一般預(yù)后良好，但部分病理類(lèi)型較重者預(yù)后不良，在臨床上經(jīng)常遇到無(wú)明顯的腎臟病史，特別是青中年男性患者，發(fā)現(xiàn)時(shí)已為腎功能不全，甚至已到終末期，這類(lèi)患者很可能為病理類(lèi)型較重的無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎炎導(dǎo)致。健康人進(jìn)行體檢尿檢異常檢出率較高，這部分患者往往未引起本人及醫(yī)務(wù)人員的重視，很少進(jìn)行腎活檢病理檢查。筆者認(rèn)為，對(duì)無(wú)癥狀尿檢異常患者，隨訪半年后排除其它繼發(fā)因素后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腎活檢病理檢查，以期盡早明確病理類(lèi)型，做到早期干預(yù)治療，延緩腎功能減退改善預(yù)后。筆者認(rèn)為腎組織活檢對(duì)臨床診斷為成人無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿患者判斷疾病輕重及估計(jì)預(yù)后起重要作用。

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