影響跟骨骨折手術(shù)治療效果的相關(guān)因素

朱軼,王駿飛,陳一心,邱勇

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210008)

跟骨骨折在臨床上多見(jiàn),占全身骨折的 1%～ 2%,約占足部骨折的 75%。跟骨骨折中約 75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,這種骨折可引起長(zhǎng)期疼痛、功能受損等后遺癥,很多患者難以完全恢復(fù)健康。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷機(jī)制和骨折類型復(fù)雜,治療困難,過(guò)去大多采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療操作簡(jiǎn)單,無(wú)開(kāi)放復(fù)位帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),但由于不易達(dá)到解剖整復(fù),且不能維持復(fù)位,以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位等畸形,使足部生物力學(xué)改變,產(chǎn)生腓骨肌腱及脛距關(guān)節(jié)碰撞綜合征,距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減小以及距下和跟骰骨關(guān)節(jié)炎等。這些并發(fā)癥在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的,欲避免這些并發(fā)癥必須解剖復(fù)位。Rodriguez-Merchan等[1]對(duì) 28例移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療并和 30例非手術(shù)治療類似骨折的臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果進(jìn)行比較,認(rèn)為手術(shù)治療組的效果明顯好于非手術(shù)治療組。近年來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,國(guó)外比國(guó)內(nèi)的骨科界同道更為重視和認(rèn)可[2]。本文就跟骨骨折分型、跟骨解剖學(xué)特點(diǎn)、內(nèi)固定方法與手術(shù)治療效果的關(guān)系作一分析。

1 跟骨骨折分型與手術(shù)治療效果的關(guān)系

跟骨骨折的分型有多種,過(guò)去多按 X線表現(xiàn)分型,常用的有 Warrick和 Bremner分型與 Essex-Lopresti分型。 a)不波及距下關(guān)節(jié)的骨折:包括跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折、跟骨結(jié)節(jié)水平骨折、載距突骨折、前端骨折。 b)波及距下關(guān)節(jié)的骨折:包括距下關(guān)節(jié)附近骨折,但未進(jìn)入關(guān)節(jié);距下關(guān)節(jié)外側(cè)部分的移位骨折;整個(gè)距下關(guān)節(jié)的中央壓縮性骨折。近幾年來(lái)隨著CT檢查的普及,在臨床上對(duì)跟骨骨折主要采用 Sanders分型法。其最大優(yōu)點(diǎn)在于能更充分地反映跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度,有利于指導(dǎo)醫(yī)生選擇治療方案。Sanders等認(rèn)為影響手術(shù)療效的一個(gè)主要因素是:當(dāng)骨折線自外側(cè)移向內(nèi)側(cè),由外側(cè)入路可因視野受限而使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位變得困難,解剖復(fù)位的機(jī)會(huì)隨骨折塊的增多而減少。因此采用 Sanders分型法分型后可以更多了解骨折的病理和解剖變化,更利于術(shù)中復(fù)位。 Sanders基于冠狀位 CT表現(xiàn),先定出 A、B、C三條線(A、B兩線平行于跟骨縱軸,將跟骨后距下關(guān)節(jié)面分成 3等份,C線則與后距下關(guān)節(jié)面的內(nèi)緣平齊),將跟骨劃分為 4個(gè)區(qū)。Ⅰ型為所有未移位的骨折,Clare等[3]認(rèn)為在 CT上確定為 SandersⅠ型的未移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通過(guò)非手術(shù)治療療效較好[4～6],Ⅱ型為關(guān)節(jié)面被分為兩個(gè)部分的骨折 ,根據(jù)骨折線通過(guò)的位置進(jìn)一步劃分為Ⅱ A、Ⅱ B、Ⅱ C型;Ⅲ型指中央的壓縮骨折,根據(jù)骨折線組合再進(jìn)一步劃分為Ⅲ AB、Ⅲ BC、ⅢAC三種類型;Ⅳ型為嚴(yán)重粉碎性骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)有 4個(gè)以上的骨折塊。手術(shù)治療適用于 SandersⅡ型、Ⅲ型骨折。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的目的是全面解剖復(fù)位和牢固內(nèi)固定,恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和正常足弓,以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生,并為晚期行三關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)造條件。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者全身情況決定。傷口發(fā)生裂開(kāi)、感染、縮窄等并發(fā)癥的概率和骨折分型并沒(méi)有顯著聯(lián)系[7]。開(kāi)放性骨折應(yīng)急診手術(shù),根據(jù)軟組織條件進(jìn)行清創(chuàng)、臨時(shí)固定或可靠固定等。對(duì)于閉合性骨折,由于早期手術(shù)不能對(duì)骨折移位、軟組織狀況及全身?xiàng)l件作出正確判斷,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)待水腫消退后手術(shù),通常在 10d內(nèi)手術(shù),不能延遲到 14 d以后,但若出現(xiàn)腫脹和水皰 ,則需延遲手術(shù)至 2～3周以后[3,8]。跟骨后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折(如 SandersⅣ型)常難以重建,且關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重,對(duì)此可在跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度復(fù)位固定后行一期距下關(guān)節(jié)融合和三關(guān)節(jié)融合術(shù)[3,9,10]。三關(guān)節(jié)融合術(shù)后遺癥較多(如前足萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等),故應(yīng)慎用[11]。

2 跟骨解剖學(xué)與手術(shù)治療效果的關(guān)系

跟骨及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)直接影響跟骨骨折的移位方向。跟骨的縱向骨折線是跟骨偏心受力和跟骨外側(cè)骨結(jié)構(gòu)薄弱的結(jié)果;倒“Y”形骨折線一般都位于跟骨結(jié)節(jié)與跟腱和跖筋膜的交界處,這是力學(xué)上的薄弱點(diǎn)。因?yàn)橛懈旌王沤钅さ囊菩邪?加上跟骨結(jié)節(jié)本身骨小梁密度較高,皮質(zhì)較厚,故在跟骨骨折過(guò)程中多形成一個(gè)完整的骨折塊。該骨折塊多由于跟腱和跖筋膜的收縮牽拉而向前上方移位,同時(shí)擠壓舌形骨折塊向上方移位。跟骨骨折時(shí),還有一穩(wěn)定而完整的骨折塊是載距突和其相連的部分跟骨內(nèi)側(cè)壁[12]。跟骨骨折的手術(shù)治療多采用外側(cè)切口,由于跟骨外側(cè)壁的軟組織覆蓋較差,故跟骨外側(cè)皮膚的血供直接影響切口愈合。從我們血管灌注結(jié)果來(lái)看,腓動(dòng)脈主要供應(yīng)足跟底部的皮膚,脛前動(dòng)脈則主要供應(yīng)足背絕大部分皮膚,因此,選擇在腓動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的交界處作為切口的進(jìn)入點(diǎn)可最小影響皮膚血供。臨床觀察也說(shuō)明該切口可明顯提高切口的一期愈合率[13]。唐茂林等報(bào)道[14],腓動(dòng)脈下端與脛前、脛后動(dòng)脈有豐富而粗大的吻合,有益于跟骨骨折和手術(shù)切口的愈合。在跟骨骨折中,塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊常因?yàn)閺?fù)位和固定困難而影響臨床療效。因此,要使跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊得到有效固定,必須在跟骨的內(nèi)、外側(cè)壁都有可靠的支撐點(diǎn),由于跟骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)極薄,對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折,若從內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行內(nèi)固定,螺釘在碎裂的外側(cè)壁中很難達(dá)到可靠的固定效果。再則,許多穩(wěn)定跟骨內(nèi)側(cè)壁和載距突的結(jié)構(gòu)均在內(nèi)側(cè),內(nèi)側(cè)入路可能破壞這些組織結(jié)構(gòu),同時(shí)造成內(nèi)側(cè)骨折塊的失穩(wěn),因此對(duì)于跟骨骨折的手術(shù)治療,不宜采用內(nèi)側(cè)入路而以外側(cè)入路為妥。載距突在跟骨骨折中極少發(fā)生移位,利用載距突及與之相連的跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊在跟骨骨折中的穩(wěn)定性,可有效固定塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊。在現(xiàn)有的跟骨骨折內(nèi)固定器材中,不少作者主張?jiān)谕鈧?cè)鋼板之外,單獨(dú)輔助用螺釘將后關(guān)節(jié)面固定到載距突上,這只適用于內(nèi)側(cè)壁較為完整的跟骨骨折。如果跟骨內(nèi)側(cè)壁破壞,輔助螺釘必將喪失固定作用,此時(shí)螺釘最好經(jīng)過(guò)外側(cè)鋼板再固定到載距突,使鋼板與載距突形成一個(gè)整體,從而可靠地固定后關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)在跟骨骨折中也是較為完整的,和載距突骨折塊一樣,是跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中“三點(diǎn)固定原則”的支撐點(diǎn)之一[15]。由于跟腱和跖筋膜的牽拉,骨折塊常向前上方移位,故在復(fù)位跟骨骨折時(shí),一定要首先將跟骨結(jié)節(jié)向后下?tīng)恳?否則將造成骨折復(fù)位的困難。

3 內(nèi)固定方法與手術(shù)治療效果的關(guān)系

3.1 撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 在臨床操作中各學(xué)者對(duì)撬撥復(fù)位有不同改進(jìn)[16～18],但基本方法是一致的。從跟骨上緣向前內(nèi)下鉆入鋼針與跟骨成 45°～ 60°,把 2枚斯氏針插入到后關(guān)節(jié)面、塌陷骨折塊的下方,足跖屈,鋼針同時(shí)向足底擠壓,將塌陷的骨折塊撬起,再用手法擠壓內(nèi)外兩側(cè),透視關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后再把鋼針向前固定骨折塊。綜合文獻(xiàn)撬撥復(fù)位可恢復(fù)跟骨角、跟骨高度和寬度。根據(jù)分析顯示的優(yōu)良率,SanderⅡ 型為 89.7%,SanderⅢ 型為 43.5%,SanderⅣ型為33.3%。因此此方法只適用于波及跟距關(guān)節(jié)內(nèi)的 SanderⅡ型跟骨骨折,而 SanderⅣ型則建議切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單,易于掌握,對(duì)患者而言創(chuàng)傷小、痛苦小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低且無(wú)須二次住院,同時(shí)解決了單純徒手手法整復(fù)效果欠佳的問(wèn)題[19]。

3.2 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法和內(nèi)固定材料眾多,其中鋼板是常見(jiàn)的內(nèi)固定方式。1933年Bohler′S就指出跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)該像其他骨折一樣進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定,在固定期間應(yīng)盡可能進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,單純閉合復(fù)位很難達(dá)到完全解剖復(fù)位。因此從 20世紀(jì) 70年代以來(lái),國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者提倡對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,并在臨床中進(jìn)行了有益的探索,取得了許多經(jīng)驗(yàn)[20～23]。手術(shù)入路有三種:外側(cè)、內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合。外側(cè)”L”入路切口縱向部分起始于外踝上5 cm,位于跟腱的前緣,切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界,向前至第 5跖骨基底部近側(cè),該入路可看到跟骨的整個(gè)外側(cè)面和后距下關(guān)節(jié),而且具有更大的固定空間,并可暴露跟骰關(guān)節(jié),但是很難看見(jiàn)后關(guān)節(jié)面的碎片,無(wú)法復(fù)位內(nèi)側(cè)壁,對(duì)于跟骨的寬度恢復(fù)欠佳,仍存在殘余足跟內(nèi)翻的可能[24],且淺表感染在 10%～27%,深部感染在 1.3%～2.5%[11]。Mudhaffar等[7]報(bào)道在 33例采取鋼板內(nèi)固定術(shù)的病人中,4人 (12.1%)發(fā)生切口裂開(kāi),1人足后跟縮窄,1人皮下血腫,上述 6人均發(fā)生切口感染,其中 2人為深部感染。

3.3 關(guān)節(jié)融合術(shù) 對(duì)波及后距下關(guān)節(jié)的跟骨粉碎性骨折行后距下關(guān)節(jié)融合術(shù),可恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以保證足的正常負(fù)重功能。另外,在正常情況下 ,距下關(guān)節(jié)協(xié)同踝關(guān)節(jié)和足跗部的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),以維持足的行走平衡。當(dāng)距下關(guān)節(jié)融合后,這種作用喪失,但踝關(guān)節(jié)和足跗部的運(yùn)動(dòng)和跗骨間關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能足以保持正常的行走平衡功能。跟距關(guān)節(jié)融合有以下優(yōu)點(diǎn):a)跟骨的寬度、高度和跟腓間隙得到恢復(fù),消除了因?yàn)楦菣M徑增寬和跟腓間距變窄而引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓致跟骨骨折后疼痛的 2個(gè)原因;b)恢復(fù)足弓高度,有利于骨折愈合和維持跟骨的高度,盡管在手術(shù)直視下,對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折,也很難恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面的平整,因此對(duì)波及后距下關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折實(shí)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù),其目的在于恢復(fù)后距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;c)一期距下關(guān)節(jié)融合,避免了因關(guān)節(jié)面破壞引起中、晚期關(guān)節(jié)退行性變及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎性疼痛,免除再次手術(shù)的痛苦[15]。 Potenza等[10]報(bào)道早期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)于 SandersⅣ型骨折預(yù)后有明顯改善,如治療較晚,發(fā)生深部感染及骨髓炎的概率達(dá)到 1%～4%,并且往往需要第二次手術(shù)[3]。

綜上所述,目前影響跟骨骨折預(yù)后的問(wèn)題主要是骨折如何分型、如何治療,這是因?yàn)楦枪钦郾旧淼膹?fù)雜性決定了骨折分型、治療方法的多樣性。隨著對(duì)跟骨的生物力學(xué)、病理機(jī)制及治療結(jié)果觀察等進(jìn)一步研究和 CT的普及應(yīng)用,對(duì)跟骨骨折的分型應(yīng)該會(huì)有一個(gè)全面、實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)。在治療方法的選擇上,從骨折移位的實(shí)際情況、患者年齡和全身狀況、同側(cè)是否伴有其他骨折、是否為開(kāi)放性骨折等情況出發(fā),結(jié)合患者對(duì)功能的具體要求,選擇針對(duì)性的治療方法或某幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用,最大限度地恢復(fù)功能是治療的總趨勢(shì),而手術(shù)治療將更加完善、合理,在跟骨骨折的治療中占有重要地位。

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