視頻喉鏡、直接喉鏡和纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管的臨床應(yīng)用比較

徐威 方浩 王芳 徐文慶

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科,上海 200540;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,上海 200032)

氣管插管技術(shù)有很多種,目前臨床常用的經(jīng)鼻氣管插管方法主要有視頻喉鏡法(GSVL)、直接喉鏡法(DLS)、纖維支氣管鏡(FOB)法3種。本研究主要比較這3種經(jīng)鼻氣管插管時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)、氣管插管成功率、插管時(shí)間的長短,評(píng)價(jià)3種經(jīng)鼻氣管插管方法的臨床應(yīng)用效果,以便對(duì)患者選用正確的插管方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2007年12月—2009年11月我院經(jīng)鼻氣管插管全麻下行聲帶息肉摘除術(shù)150例患者。ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡25～55歲,體質(zhì)量45～90 kg,隨機(jī)分為3組:視頻喉鏡組(G組,n=50)、直接喉鏡組(D組,n=50)、纖維支氣管鏡組(F組,n=50)。有心血管系統(tǒng)疾病、反應(yīng)性氣道疾病、服用影響血壓或心率藥物的患者排除在外。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放靜脈,注射咪達(dá)唑侖0.05 mg?kg-1,10 min后測收縮壓(SAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈博氧飽和度(SpO2),并用2%利多卡因和0.6%麻黃堿混合液1 mL滴鼻,以收縮鼻粘膜血管、擴(kuò)大鼻道和表面麻醉鼻腔,然后開始麻醉誘導(dǎo)。常規(guī)靜脈注射芬太尼4μg?kg-1,異丙酚2 mg?kg-1,琥珀膽堿 2 mg?kg-1,選擇較通暢的一側(cè)鼻腔行鼻氣管插管。男性和女性患者分別采用內(nèi)徑為7.0 mm和6.5 mm氣管導(dǎo)管。G組使用GlideScope視頻喉鏡插管,首先,氣管導(dǎo)管經(jīng)潤滑后經(jīng)過鼻腔使其前端通過后鼻孔,然后將GSVL鏡片經(jīng)舌正中位插入患者口腔內(nèi),使鏡片沿正常口腔和咽部彎曲在舌體表面緩慢向下劃入咽部,此時(shí)顯示器顯示舌根、懸雍垂、會(huì)厭,并見到位于口咽部的鼻氣管導(dǎo)管前端。將鏡片前端置于會(huì)厭谷并輕提,在顯示器上顯示聲門,在顯示器監(jiān)視下將氣管導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門并將其插入氣管內(nèi)至合適深度并固定。D組用Macintosh直接喉鏡暴露聲門,然后直視下將氣管導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門并將其插入氣管內(nèi)至合適深度并固定。F組將氣管導(dǎo)管先通過后鼻孔,然后在氣管導(dǎo)管管腔置入纖維支氣管鏡(FOB)鏡干,將FOB鏡干經(jīng)鼻插入患者口咽部,調(diào)整鏡干前端尋找會(huì)厭和聲門,并將鏡干輕柔插入聲門至氣管,然后將氣管導(dǎo)管沿鏡干緩慢推入氣管并緩慢退出鏡干后將氣管導(dǎo)管固定。3組患者氣管插管成功后均連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量8 mL?kg-1,呼吸頻率10次?min-1,吸入2%異氟烷加丙泊酚50μg?kg-1?min-1靜脈泵注維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前訪視通過Mallampati分級(jí)和頦甲距、張口度、頸部活動(dòng)度測量對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估[1],分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。記錄3組中每級(jí)患者的病例數(shù)。觀察并記錄每例患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后,氣管插管即刻,插管后 1 min、3 min、5 min 的收縮壓(SAP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、收縮壓與心率的乘積(RPP)以及插管時(shí)間(從開始插管到通過EtCO2確認(rèn)插管成功的時(shí)間)。插管2次不成者功判為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 3組患者基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),見表1。

2.2 氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化 3組患者插管即刻與插管后1 min、麻醉誘導(dǎo)后相比都有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化(P＜0.05),而且F組患者插管即刻的 SBP、DBP、HR、RPP 和插管后 1 min的HR、RPP明顯高于G組、D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),D組患者插管即刻的SBP、DBP、H R、RPP和插管后1 min的HR、RPP也高于G組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。插管成功后有異氟烷吸入和丙泊酚持續(xù)泵入維持麻醉,插管后3 min、5 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)氣管插管無太大參考價(jià)值。

表1 3組患者的基本情況資料比較(ˉx±s)

表2 3組氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較(ˉx±s)

2.3 插管時(shí)間的比較 G組插管時(shí)間為37.8±9.3 s,D組插管時(shí)間為36.5±8.8 s,F組插管時(shí)間為59.3±13.6 s,F組插管時(shí)間顯著長于G組和D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。G組和D組的插管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 3組氣道分級(jí)情況和插管成功率的對(duì)比 3組氣道分級(jí)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣管插管成功率分別為F組98%、G組88%、D組76%,3組相比有顯著差異(P＜0.05)。氣道分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者插管成功率F組(91.7%)明顯高于G組(40%)和D組(0%),(P＜0.05),3組成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

目前麻醉中最常用的3種經(jīng)鼻氣管插管方法對(duì)患者的刺激主要分為3部分:(1)氣管導(dǎo)管經(jīng)過后鼻孔進(jìn)入口咽部對(duì)鼻腔黏膜的的刺激;(2)上提直接喉鏡片或者視頻喉鏡片對(duì)口腔和咽喉組織的刺激;(3)纖維支氣管鏡干插入氣管和氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激。

本研究的3組患者中,FOB法經(jīng)鼻氣管插管有最強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),DLS法其次,GSVL法最輕。這可能是因?yàn)橐曨l喉鏡由可視喉鏡和監(jiān)視器兩部分組成。由于視頻喉鏡鏡片前端為獨(dú)特60°彎曲角度設(shè)計(jì)且視頻喉鏡的攝像頭位于鏡片前端,可直接將鏡片前端組織結(jié)構(gòu)通過光導(dǎo)纖維傳遞至外接顯示器上,其顯露聲門不需要用力上提喉鏡使口、咽、喉3條軸線重疊,從而使喉部顯露更加容易[2];另外GSVL鏡片的特殊彎曲設(shè)計(jì)可使喉部顯露更為清晰、容易,對(duì)咽喉、氣道刺激相對(duì)直接喉鏡較小[3]。這可能是其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)稍輕于DLS的原因。FOB法經(jīng)鼻氣管插管有最強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可能是因?yàn)樾枵{(diào)整FOB鏡干前端尋找會(huì)厭和聲門并將鏡干插入聲門至氣管,從而對(duì)咽喉部和氣管造成了強(qiáng)烈的刺激。而且FOB法經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)要求高,技術(shù)難度大,其視野較小,并且易受口咽分泌物的干擾,尋找會(huì)厭和聲門常常需要旋轉(zhuǎn)鼻氣管導(dǎo)管,插管耗費(fèi)時(shí)間顯著長于GSVL法、DLS法,所以造成了最強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

據(jù)報(bào)道在全麻死亡患者中,約30%是因嚴(yán)重的困難氣道處理失敗引起的,麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)插管困難的發(fā)生率為1%～4%[4]。困難氣道的插管一直是臨床麻醉的研究主題之一。近年來,隨著麻醉器材的日新月異,臨床用于處理困難插管方法也頗多,如纖維支氣管鏡應(yīng)用、盲探氣管插管、逆行插管、改良光棒的應(yīng)用,視可尼的應(yīng)用以及GlideScope視頻喉鏡為代表的視頻技術(shù)的應(yīng)用。本研究初步證實(shí),FOB法經(jīng)鼻氣管插管耗時(shí)最長,而GSVL法和DLS法的插管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)氣道評(píng)估分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者沒有必要采用FOB法經(jīng)鼻插管,因?yàn)橛邪l(fā)生缺氧的潛在危險(xiǎn),可首選GSVL法或DLS法插管。對(duì)氣道評(píng)估分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的困難氣道患者,GSVL法相比DLS法有顯著優(yōu)勢,前者大大提高了成功率[5]。但對(duì)于氣道評(píng)估分級(jí)為Ⅳ級(jí)或張口極度受限的患者,GSVL法就顯露出了它的不足之處,GSVL的較為寬厚的鏡片遇到張口極度受限的患者往往無法置入[6]。FOB法經(jīng)鼻插管是當(dāng)今已知臨床上處理困難插管較為成熟且得到廣泛承認(rèn)的方法,適用于所有困難插管,在處理困難氣道時(shí)應(yīng)首先考慮[6]。本研究亦證實(shí),在氣道評(píng)估分級(jí)為Ⅳ級(jí)和少數(shù)Ⅲ級(jí)的困難氣道患者中,FOB法成功率高達(dá)83.3%,另外1例插管失敗患者在GSVL輔助下用FOB法也取得成功。

總之,DLS、GSVL、FOB這3種經(jīng)鼻氣管插管方法各有其優(yōu)缺點(diǎn),GSVL經(jīng)鼻氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)最小;FOB法的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)大,氣管插管成功率最高但耗費(fèi)時(shí)間最長,適合于氣道評(píng)估分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)氣道的患者。DLS法氣管插管成功率最低,不適合困難氣道患者。麻醉醫(yī)師可根據(jù)對(duì)患者具體情況評(píng)估決定選用合適、快速、成功率高而且對(duì)患者生理指標(biāo)影響最小的氣管插管方法,以減少全麻氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組,困難氣道管理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(3):200-203.

2 Rai MR,Derubg A,Verghese C.The Glidescope system:a clinical assessment of performance[J].Anaesthsia,2005,60(1):60-64.

3 Cooper RM,Pacey JA,Bishop MJ,et al.Early clinical experience with a new videolaryngoscope(Glidescope)in 728 patients[J].Can J Anesth,2005,52(2):191-198.

4 Schmitt HB.Difficult in tubation in acromegalia patients incidence ang predict ability[J].Anesthesiology,2000,93(1):110-114.

5 Hsiao WT,Lin YH,Wu HS,et al.Does a new videolaryngoscope(glidescope)p rovide better glottic exposure[J].Acta Anaesthesiology Taiwan,2005,43(3):147-151.

6 Doyle DJ,Zura A,Ramachandran M.Videolaryngoscopy in the management of the difficult airway[J].Can J Anaesth,2004,51(1):95-96.