2444例腎活檢臨床病理分析

劉紅 方藝 許迅輝 任麗 丁小強(qiáng)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎臟科,上海 200032)

腎活檢病理診斷在腎臟疾病的最終診斷中起著至關(guān)重要的作用。近年來我國(guó)腎活檢的開展日益普及,大宗腎活檢病理分析的研究也不斷增多。由于地域差異,地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不一致性及各研究單位收治患者的病種不同,甚至腎穿刺指征的不同,這些都會(huì)對(duì)各研究中腎臟疾病的構(gòu)成情況產(chǎn)生影響。本文分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院5年內(nèi)腎活檢腎臟疾病的構(gòu)成特點(diǎn),以了解上海及周邊地區(qū)近年來各種腎臟疾病的發(fā)病率及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年1月-2009年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎臟科住院行腎活檢的患者共2 444例,其中47例因標(biāo)本不足或經(jīng)臨床和病理結(jié)果不能明確診斷,余患者均經(jīng)臨床和腎臟病理結(jié)果明確診斷。患者主要分布于華東六省一市,少數(shù)患者來自北方地區(qū)。腎活檢病理經(jīng)光鏡、免疫熒光及電鏡檢查(標(biāo)本要求腎小球數(shù)至少5個(gè),診斷局灶節(jié)段腎小球硬化的標(biāo)本要求腎小球數(shù)至少10個(gè)以上)。參照1995年世界衛(wèi)生組織第2版腎小球疾病分類[1]及國(guó)內(nèi)2001年制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見進(jìn)行病理分型[2]。對(duì)于光鏡主要表現(xiàn)為系膜增生,而免疫熒光無球或免疫熒光IgA染色陰性,但電鏡顯示系膜區(qū)有明確電子致密物沉積,臨床排除繼發(fā)性腎小球疾病的患者,診斷為原發(fā)性IgA腎病。對(duì)光鏡診斷為輕微病變的患者,經(jīng)電鏡仍不能明確診斷為微小病變、膜性腎病等其他病理類型者,仍診斷為輕微病變。

1.2 方法 分析5年中所有腎活檢病例的疾病構(gòu)成及隨時(shí)間變化的疾病構(gòu)成比的變化。根據(jù)患者年齡分為＜18歲,18～44歲,45～64歲及≥65歲4個(gè)年齡段,分析不同年齡段患者腎臟疾病構(gòu)成比的特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS17.0軟件分析。多個(gè)樣本率的比較及多個(gè)樣本構(gòu)成比的比較均采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 5年中所有腎活檢患者疾病構(gòu)成分析 5年中腎活檢患者共2 444例,其中男性1 268例,女性1 176例。平均年齡40.92±15.06歲(11～83歲)。若患者合并有兩種以上腎臟疾病,結(jié)合臨床,歸類于其中主要的1種疾病,未重復(fù)計(jì)算。整體基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況見圖1。

圖1 5年中2444例腎活檢患者腎臟疾病構(gòu)成情況

1 945例原發(fā)性腎小球疾病中 IgA腎病占47.97%,其中42.42%的患者免疫熒光IgA陽性,另5.55%的患者通過電鏡確診。結(jié)合臨床,344例(14.08%)患者診斷為繼發(fā)性腎臟病,其中高血壓腎損害患者中,44.44%為惡性高血壓腎損害。原發(fā)性腎小球疾病及繼發(fā)性腎臟疾病的構(gòu)成比見表1、表2。

表1 原發(fā)性腎臟疾病構(gòu)成比

表2 繼發(fā)性腎臟疾病構(gòu)成比

2.2 5年中每年腎臟疾病構(gòu)成比的變化 2005年～2009年每年腎穿刺患者的年齡構(gòu)成比無明顯變化(P＞0.05),整體腎臟疾病的構(gòu)成比無顯著差異(P＞0.05,表3)。但常見原發(fā)性腎小球疾病的構(gòu)成比有顯著差異(P＜0.001),表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎的比例不一(P＜0.01),系膜增生性腎炎的比例逐年下降(P＜0.001),膜性腎病的比例有上升趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表4。每年常見繼發(fā)性腎臟疾病(狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害)的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。最常見的繼發(fā)性腎臟疾病為狼瘡性腎炎和紫癜性腎炎。雖然與2005年相比,此后每年此2種繼發(fā)性腎臟疾病所占比例下降,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。高血壓腎損害及糖尿病腎病在繼發(fā)性腎臟疾病中所占構(gòu)成例雖然不高,但其構(gòu)成比例逐年升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。

2.3 不同年齡患者腎臟疾病構(gòu)成比的差異

2.3.1 不同年齡段患者總的腎臟疾病構(gòu)成比比較本研究中腎臟疾病的高發(fā)年齡在 18～44歲,56.14%的患者位于此年齡段;45～64歲年齡段的患者占32.57%。各不同年齡段患者總的腎臟疾病構(gòu)成比無顯著差異。本研究中遺傳性腎病主要是薄基底膜病和Alport綜合征,通過腎活檢確診的遺傳性腎臟疾病患者年齡多在18～64歲,無65歲以上的患者通過腎活檢確診為此2種遺傳性腎病。18歲以下腎臟疾病患者中,男性發(fā)病率明顯高于女性,其他年齡段患者性別比無明顯差異。

表3 每年腎臟疾病構(gòu)成比比較,[例數(shù)(%)]

表4 5年中常見原發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比變化,[例數(shù)(%)]

表5 5年中常見繼發(fā)性腎臟疾病的構(gòu)成比變化,[例數(shù)(%)]

2.3.2 不同年齡段患者原發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比比較不同年齡段患者常見原發(fā)性腎小球疾病總構(gòu)成比存在顯著差異P＜0.001)。除系膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎外,其他常見原發(fā)性腎小球疾病比例在不同年齡段之間存在顯著差異。中青年是IgA腎病的高發(fā)年齡段,微小病變和輕微病變好發(fā)于18歲以下患者。而隨著年齡的增長(zhǎng)膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化及新月體腎炎的構(gòu)成比例增加。見表6。

2.3.3 不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎臟疾病構(gòu)成比比較不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎臟疾病總構(gòu)成比有顯著差異(P＜0.001),不同年齡段之間各種繼發(fā)性腎臟疾病的比例也存在顯著差異。18歲以下患者紫癜性腎炎為最常見的繼發(fā)性腎臟疾病,而中青年患者最常見的是狼瘡性腎炎。隨著年齡的增加,高血壓腎損害、糖尿病腎病、淀粉樣變及腫瘤相關(guān)腎炎的比例逐漸升高。見表7。

表6 不同年齡段原發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比比較,[例數(shù)(%)]

表7 不同年齡段患者常見繼發(fā)性腎小球疾病構(gòu)成比比較,[例數(shù)(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,原發(fā)性腎小球腎炎在所有腎臟疾病中仍占絕對(duì)多數(shù),達(dá)79.58%,且每年原發(fā)性腎小球腎炎所占比例無明顯改變。因此在將來相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi),原發(fā)性腎小球疾病仍是危害我國(guó)人民健康的最主要的腎臟疾病。但以住院期間臨床表現(xiàn)和腎活檢病理結(jié)果為基礎(chǔ)的研究也有可能一定程度高估了原發(fā)性腎小球腎炎的比例,因?yàn)樵诙唐谧≡浩陂g可能未能發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腎臟疾病的原因。我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)1例原診斷為微小病變、激素治療敏感的患者,最后確診為Kimura病;而1例診斷為膜性腎病的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)有原發(fā)性肺腫瘤,腎臟疾病可能與腫瘤相關(guān)。此外,5年中局灶節(jié)段增生性腎炎所占比例逐年升高,輕微病變的比例穩(wěn)定在6%～9%,而這2類疾病可能是腎外疾病累及腎臟的早期表現(xiàn),因此需要密切隨訪,進(jìn)一步排除繼發(fā)性腎臟病的可能。

各種原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)生率在不同的國(guó)家和種族不一致,甚至在同一國(guó)家的不同地區(qū)差異也很大。同為亞洲國(guó)家,沙特阿拉伯、伊朗最常見的原發(fā)性腎小球疾病是膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化,而 IgA腎病較少見,分別占 17.6%和6.6%[3-4]。而在本研究中IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,占47.97%,說明原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)生率與種族密切相關(guān)。但即使同為漢族,國(guó)內(nèi)李艷秋等[5]以北方人群為主要研究對(duì)象的腎活檢分析顯示IgA腎病僅占原發(fā)性腎小球腎炎的14.4%,而劉剛[6]的研究結(jié)果顯示10年間 IgA腎病的比例從16.9%升至47%。究竟是南北方人群IgA腎病的發(fā)病存在差異還是腎穿刺指征的不一致或是IgA腎病的發(fā)病率確實(shí)存在上升趨勢(shì),仍有待多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究顯示,檢測(cè)的敏感性也影響IgA腎病的診斷。由于一些患者就診時(shí)已經(jīng)經(jīng)過一定治療,腎組織中IgA沉積較少或免疫熒光標(biāo)本無腎小球或?yàn)橛不阅I小球,無法確定是否有IgA在系膜區(qū)沉積從而影響對(duì)IgA腎病的診斷。本研究結(jié)合電鏡,對(duì)光鏡下表現(xiàn)為系膜增生性病變,電鏡下系膜區(qū)有明確致密的電子致密物沉積,同時(shí)臨床排除繼發(fā)性腎臟疾病的患者診斷為原發(fā)性IgA腎病。約5%的患者是通過電鏡診斷為IgA腎病,從而提高了IgA腎病的比例,此比例也高于我們以往的研究[7]報(bào)道。本研究中,膜性腎病是僅次于IgA腎病的第2位原發(fā)性腎小球疾病,且其比例有升高趨勢(shì)。在每年腎穿刺患者年齡構(gòu)成比無顯著差異的情況下,其所占比例升高是否意味著膜性腎病的發(fā)病率升高,值得進(jìn)一步研究。本研究與我們以往的研究一致[7],系膜增生性腎小球腎炎的比例遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[8-9]。這可能與我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān):必須是50%以上的腎小球有系膜基質(zhì)的增生,1個(gè)系膜區(qū)系膜細(xì)胞大于3個(gè)以上才診斷為系膜增生性腎小球腎炎,而不足50%的腎小球出現(xiàn)增生性改變的,我們?cè)\斷為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎。但在本單位診斷標(biāo)準(zhǔn)一致的情況下,系膜增生性腎小球腎炎的構(gòu)成比例逐年下降,這一方面可能是其發(fā)病率下降,另一方面也可能是診斷技術(shù)水平的提高,相當(dāng)一部分患者被歸類于其他疾病類型。

繼發(fā)性腎臟疾病中,狼瘡性腎炎最為常見,其次為紫癜性腎炎。與國(guó)內(nèi)其他研究一致,本研究結(jié)果也顯示高血壓腎病比例逐年升高,糖尿病腎病也有升高趨勢(shì)。由于我們對(duì)腎活檢指征比較嚴(yán)格,對(duì)于臨床上高度考慮為高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者一般不再進(jìn)行腎活檢,因此實(shí)際的高血壓腎損害和糖尿病腎病的發(fā)病率可能會(huì)更高。

本研究對(duì)腎活檢患者進(jìn)行了年齡分層分析。中青年是腎臟疾病的高發(fā)年齡,近90%的腎臟疾病患者為此年齡段。由于我們主要收治成人患者,因此本研究會(huì)低估18歲以下患者的比例。本研究顯示無論是原發(fā)性腎小球疾病還是繼發(fā)性腎臟疾病,在不同年齡段其構(gòu)成比均有顯著差異。65歲以上老年人雖然不是腎臟疾病的高發(fā)年齡段,但其疾病的構(gòu)成比有自身的獨(dú)特性,最常見的原發(fā)性腎小球疾病是膜性腎病而不是IgA腎病,FSGS、新月體腎炎的比例也明顯高于其他年齡段患者。在繼發(fā)性腎臟病方面,18歲以下患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病是紫癜性腎炎,其比例遠(yuǎn)高于其它年齡段患者,這與文獻(xiàn)報(bào)道不一致。香港的一項(xiàng)以18歲以下兒童為主的研究[10]結(jié)果顯示狼瘡性腎炎是最常見的繼發(fā)性腎臟疾病。本研究結(jié)果顯示狼瘡性腎炎是中青年患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病,而老年患者最常見的繼發(fā)性腎臟疾病是高血壓腎損害,糖尿病腎病、淀粉樣變、腫瘤相關(guān)腎臟病構(gòu)成比例也較青年患者高。本研究中65歲以上繼發(fā)性腎臟病的患者較少(僅25例),研究結(jié)果仍需更大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著上海逐步進(jìn)入老齡社會(huì),老年人的腎臟疾病必將越來越多,老年人腎臟病的特點(diǎn)也值得我們盡早關(guān)注,積極尋找診治方法。

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