肝癌介入治療后發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素分析

周 波 王建華 顏志平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入放射科,上海 200032)

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transhepatic arterial chemotherapy and embolization,TACE)和經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD)常用于治療肝臟腫瘤,關(guān)于此類介入治療后形成肝膿腫的診療鮮有報(bào)道,分析其成因缺乏數(shù)據(jù)支持。本文就我院近年收治的病例作一總結(jié),分析膿腫可能成因,為臨床治療和預(yù)防介入術(shù)后肝膿腫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年9月—2008年3月我院因肝腫瘤行介入治療后發(fā)生肝膿腫患者15例作為研究組,其中男性9例,女性6例。其中,TACE治療12例,PTCD治療7例。隨機(jī)抽取這期間住院介入治療無(wú)肝膿腫肝癌患者17例作為對(duì)照組1。其中女性患者占17.6%。另選4例非腫瘤性肝膿腫患者(男性2例,女性2例)作為對(duì)照組2。

1.2 方法 收集所有患者膿腫發(fā)生前或介入手術(shù)前血常規(guī)(紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血小板)、肝腎功能(總膽紅素、結(jié)合膽紅素、白蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶)血堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、空腹血糖、前白蛋白及凝血功能(凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),介入治療病史(包括栓塞劑類型、手術(shù)方式)及有無(wú)外科手術(shù)病史、有無(wú)肝移植病史。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料用SPSS 13.0軟件處理,參數(shù)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn),非參數(shù)數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究組和對(duì)照組1比較 在2004年9月—2008年3月共對(duì)4 143例肝腫瘤患者行11784次介入治療術(shù),其中女性患者17.5%,肝癌介入術(shù)治療后肝膿腫發(fā)生率為15/4 134(0.363%)。

兩組患者性別,有無(wú)PTCD史,是否患原發(fā)性肝癌,及血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、尿酸水平均有顯著差異(表1)。而白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞比例,血總膽紅素,結(jié)合膽紅素,谷草轉(zhuǎn)氨酶,谷丙轉(zhuǎn)氨酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時(shí)間,部分凝血酶原時(shí)間,纖維蛋白原以及使用栓塞劑(碘油或微球),介入治療次數(shù),門靜脈有無(wú)癌栓,有無(wú)外科手術(shù)史,有無(wú)肝移植病史,有無(wú)糖尿病史均無(wú)顯著差異。

表1 研究組和對(duì)照組1肝膿腫危險(xiǎn)因素比較

2.2 研究組和對(duì)照組2的比較 兩組患者有無(wú)糖尿病史、年齡、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白和堿性磷酸酶水平均有顯著差異(表2)。而血白細(xì)胞,中性粒細(xì)胞比例,血小板,總膽紅素,結(jié)合膽紅素,谷草轉(zhuǎn)氨酶,谷丙轉(zhuǎn)氨酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,乳酸脫氫酶,尿素氮,肌酐,尿酸,空腹血糖,前白蛋白,凝血酶原時(shí)間,部分凝血酶原時(shí)間,纖維蛋白原及發(fā)熱時(shí)間,有無(wú)外科手術(shù)史,有無(wú)肝移植史均無(wú)顯著差異。

表2 研究組和對(duì)照組2肝膿腫發(fā)生危險(xiǎn)因素比較

3 討 論

肝癌患者介入術(shù)后形成肝膿腫是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,Baere等[1]報(bào)道其發(fā)生率為 4/561(0.71%),Huang等[2]報(bào)道為0.51%(7/1374)。本研究肝癌介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生率為15/4134(0.363%),低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道。綜合分析本研究資料后,發(fā)現(xiàn)以下一些因素可能是肝癌肝膿腫形成的高危因素。

3.1 性別 本研究發(fā)現(xiàn)女性肝癌患者相對(duì)男性患者更易發(fā)生肝膿腫,這可能與女性患者肝內(nèi)血管尤其是膽道周圍血管叢較細(xì),更容易被完全栓塞,引起局部血供減少,降低了周圍肝組織抗感染能力,導(dǎo)致局部膿腫的形成[3-4]。也可能與中老年婦女激素水平改變引起免疫力下降有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)該方面的報(bào)道,性別是否是肝癌介入術(shù)后膿腫發(fā)生的高危因素還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 膽道損傷和梗阻 本組研究中膿腫組有PTCD手術(shù)史達(dá)7/15,7例中3例有2次以上PTCD治療史,4例行內(nèi)外引流術(shù)(包括1例肝移植患者),3例行膽道支架術(shù),而對(duì)照組僅 3/17有PTCD手術(shù)史,1例為內(nèi)外引流術(shù),1例行膽道支架術(shù),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而反映膽汁淤積的堿性磷酸酶在肝癌膿腫組要明顯高于對(duì)照組。部分肝癌患者肝內(nèi)膽汁淤積引起膽管炎癥,而PTCD及膽道支架術(shù)均對(duì)十二指腸乳頭括約肌及膽道有不同程度損傷,尤其是內(nèi)外引流管開(kāi)口直接位于腸道中,使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行入肝臟,形成肝內(nèi)膽管炎癥,都會(huì)導(dǎo)致肝膿腫的發(fā)生[1,5-7]。此外,PTCD術(shù)中損傷肝內(nèi)膽管上皮引起肝內(nèi)膽汁淤積或膽道內(nèi)血腫,以及長(zhǎng)期留置引流管使皮膚穿刺處感染向內(nèi)播散也是導(dǎo)致肝內(nèi)膿腫高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)有9例肝癌肝膿腫患者膿腔和膽管有明顯交通,膿腫引流液中有膽汁成分。

3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究發(fā)現(xiàn)肝癌肝膿腫患者相對(duì)于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況,這提示營(yíng)養(yǎng)狀況低下可能是介入后肝內(nèi)膿腫發(fā)生的高危因素。大部分肝癌患者都有肝硬化病史或存在惡液質(zhì),貧血和低蛋白血癥最為常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)介入后肝膿腫患者平均血紅蛋白低于85 g?L-1,白蛋白低于30 g?L-1,明顯低于其他肝癌患者,這反映了當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況極差和免疫力低下時(shí)更易發(fā)生嚴(yán)重感染,臨床上特別需要引起重視,介入手術(shù)前應(yīng)當(dāng)改善患者一般情況,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.4 原發(fā)性肝腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤 本組研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝腫瘤介入治療后發(fā)生肝膿腫的比例要明顯高于原發(fā)性肝腫瘤,國(guó)外學(xué)者[7-8]也有相同發(fā)現(xiàn),推測(cè)其原因可能有:(1)與腫瘤細(xì)胞類型有關(guān)。胃腸道腫瘤以腺癌常見(jiàn),介入治療腫瘤壞死形成液性壞死區(qū)繼發(fā)感染形成肝膿腫。(2)與腫瘤血供有關(guān)。原發(fā)性肝癌血供豐富,且部分由門靜脈供血,介入治療往往不能徹底栓塞其血供,而轉(zhuǎn)移性腫瘤血供明顯差于原發(fā)性腫瘤,腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死,介入治療后液化壞死更為明顯,容易繼發(fā)膿腫。(3)與腫瘤位置和數(shù)量有關(guān)。轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生于肝臟邊緣,血供稀少細(xì)菌容易滋生,且常為多發(fā),壞死后融合成大片壞死區(qū)不易吸收,繼而發(fā)生膿腫。

3.5 糖尿病史和血糖水平 本研究中發(fā)現(xiàn)研究組患者中血糖高于對(duì)照組1,但無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,糖尿病比例未明顯高于對(duì)照組(P=0.314);而對(duì)照組2患者中糖尿病比例和血糖水平均明顯較高(表2),這說(shuō)明糖尿病史并不一定是肝膿腫發(fā)生的原因,而高血糖可能才是真正危險(xiǎn)因素,這也提示我們臨床上對(duì)肝癌患者尤其是有糖尿病史的患者要重視控制血糖以減少發(fā)生肝膿腫的機(jī)會(huì)。

3.6 門靜脈癌栓 國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[7]門靜脈癌栓是肝膿腫形成的原因。理論依據(jù)是正常肝組織75%血供來(lái)自門脈,僅有25%血供來(lái)自肝動(dòng)脈。同時(shí)經(jīng)試驗(yàn)證實(shí):肝動(dòng)脈內(nèi)血流的減少會(huì)引起門脈血流代償性的增加,以確保局部肝組織的血供。因此當(dāng)門脈有癌栓的患者,其肝組織門脈血供較差;門脈內(nèi)壓力增高后導(dǎo)致局部形成離肝血流;TACE術(shù)后門脈血流未能及時(shí)地隨肝動(dòng)脈血流減少而增加,這些原因?qū)е戮植拷M織缺血、缺氧,造成了有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境,使膿腫得以形成。本組研究并未得出相同的結(jié)果,膿腫組和對(duì)照組之間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是由于抽樣誤差造成,但同時(shí)也說(shuō)明就本組研究中發(fā)現(xiàn)膽道感染所導(dǎo)致肝膿腫的危險(xiǎn)因素可能要高于門脈癌栓。

3.7 其他發(fā)現(xiàn) 本組研究還發(fā)現(xiàn)原發(fā)肝癌肝膿腫患者血小板和尿酸水平與其他肝癌患者有顯著差異,但和普通肝膿腫患者比較無(wú)顯著差異。這可能因?yàn)榇蟛糠衷l(fā)性肝癌患者有肝硬化,伴有門脈高壓和脾腫大,血小板水平較低,而轉(zhuǎn)移性腫瘤患者大多無(wú)血小板降低,從而造成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而尿酸水平在腫瘤患者之間個(gè)體差異較大,其臨床意義尚有待進(jìn)一步研究。還有學(xué)者認(rèn)為使用微球一類的栓塞劑引起肝膿腫的機(jī)會(huì)較大,本研究并無(wú)相同的發(fā)現(xiàn)。

4 結(jié) 論

肝癌經(jīng)介入治療后形成肝膿腫是少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此了解其危險(xiǎn)因素,對(duì)于臨床上預(yù)防和診斷及選擇有效方法治療肝膿腫都有著重要意義。本研究提示女性、膽道損傷、營(yíng)養(yǎng)狀況低下、轉(zhuǎn)移性腫瘤是介入后肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)師可以采取積極的措施,尤其在膽道引流方式的選擇、營(yíng)養(yǎng)狀況的判斷、血糖的控制方面來(lái)避免肝膿腫的發(fā)生。

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