活血化瘀法在精神科臨床應(yīng)用的思考

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（100029） 孫文軍

活血化瘀是精神科臨床常用的治療方法之一，對于精神分裂癥、周期性精神病、腦器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、焦慮癥等多種精神疾病有著確切的療效。本文總結(jié)了活血化瘀治療精神科疾病的歷史及現(xiàn)代應(yīng)用情況，并從中醫(yī)理論、作用機(jī)制、應(yīng)用范圍方面做了深入的思考。

1 活血化瘀治療精神疾病的源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次對血脈與精神活動的關(guān)系進(jìn)行了論述。《靈樞·本神篇》曰：“肝藏血，血舍魂”，“心藏脈，脈舍神”；《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“血者，神氣也”；《靈樞·平人絕谷篇》曰：“血脈和利，精神乃居”[1]，認(rèn)為血脈是神明所居，是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，血脈的改變對于精神活動會產(chǎn)生一定的影響。如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血有余則怒，不足則恐”，“血并于陰，氣并于陽，故為驚狂”，“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒”，“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”[2]。這說明當(dāng)時人們已經(jīng)認(rèn)識到，血脈瘀滯是導(dǎo)致精神疾病的原因之一。

2 活血化瘀治療精神疾病歷史沿襲

漢代張仲景所著《傷寒雜病論》開啟了活血化瘀治療精神疾病的先河。他在太陽蓄血、陽明蓄血、熱入血室等病證中提出了使用桃核承氣湯、抵當(dāng)丸、抵當(dāng)湯等方劑進(jìn)行治療；并運(yùn)用六經(jīng)理論，對于瘀血導(dǎo)致精神疾病的機(jī)理進(jìn)行了論述，如《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，又如124條：“其人發(fā)狂者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也”[3]，認(rèn)為狂病多由外熱不解，乘虛內(nèi)入血室，熱與血結(jié)，瘀熱在里所致。這是對當(dāng)時血瘀致病理論的進(jìn)一步發(fā)揮。

后世醫(yī)家豐富了活血化瘀治療精神疾病的理論和經(jīng)驗(yàn)。明代的李梃認(rèn)為，瘀血迷心、妄見妄聞，并用活血化瘀法治療“血迷心胞”或“敗血上沖”而致的產(chǎn)后癲狂[4]。

清代的林珮琴亦認(rèn)為，瘀血在內(nèi)，而喜妄如狂[5]，均從血瘀角度來認(rèn)識精神疾病的病機(jī)。

清代的王清任不拘泥舊規(guī)，大膽創(chuàng)新，從氣血立論，認(rèn)為此病“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”[6]，立癲狂夢醒湯以治之。王清任系統(tǒng)地創(chuàng)立了活血化瘀的理論體系，發(fā)展了張仲景的治療方法，他所創(chuàng)立的活血化瘀方劑至今仍在精神科臨床中得到很廣泛的應(yīng)用。

3 活血化瘀治療精神疾病現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)家廣泛地將活血化瘀療法應(yīng)用于精神科的臨床工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在精神分裂癥、周期性精神病、腦器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、焦慮癥等病的臨床中，活血化瘀有著確切的療效。

3.1 精神分裂癥 一些針對精神分裂癥采用活血化瘀治療的研究發(fā)現(xiàn)，該方法能夠有效地改善患者興奮躁動[7]、焦慮的抑郁癥狀[8]，對于情緒不穩(wěn)、行為紊亂、興奮躁動的青春型、情感型患者有明顯療效，而對于以思維障礙、情感淡漠、行為退縮為主要表現(xiàn)的單純型及緊張型患者則療效不佳[9]。在精神分裂癥的治療中，因抗精神病藥物的使用而造成女性患者月經(jīng)周期紊亂甚至閉經(jīng)的情況十分多見，對于這類患者，活血化瘀具有較好的療效。也有研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用抗精神病藥物的同時使用活血化瘀藥能夠使西藥劑量下降、毒副作用減輕，提高治療效果[10]。

3.2 周期性精神病 本病有著周期性發(fā)作的特點(diǎn)，可以自行緩解，抗精神病藥物及休克治療不能收到迅速的效果，也不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。一項(xiàng)對44例周期性精神病中醫(yī)治療的研究發(fā)現(xiàn)，對于西藥治療3個月仍無法控制的患者，用自擬活血化瘀方達(dá)營湯（三棱60g、莪術(shù)60g、赤芍30g、生大黃30g）治療有著滿意的療效[11][12]。

還有研究發(fā)現(xiàn)，失笑散可以控制周期性發(fā)作的精神病癥狀且患者的腦電圖異常的表現(xiàn)，在癥狀控制后也可以相應(yīng)地恢復(fù)正常[13]。這些研究的實(shí)踐充分說明，與西藥相比，中藥活血化瘀對于周期性精神病在控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面的確有一定的優(yōu)勢。

3.3 腦器質(zhì)性精神障礙 中醫(yī)藥防治腦器質(zhì)性疾病發(fā)生后出現(xiàn)精神癥狀組群的是近年來研究的熱點(diǎn)之一。本病多由腦絡(luò)受損，絡(luò)脈氣血瘀滯，腦絡(luò)失養(yǎng)所致。在治療腦器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，配合活血化瘀法，對本病有一定的療效。

有研究用大柴胡湯合桃核承氣湯治療此病，取得了較好的療效[14]。臨床上對于腦血管病后精神癥狀組群的治療，往往在常規(guī)治療腦血管病的基礎(chǔ)上，配合活血化瘀的中藥注射液如血塞通、舒血寧及中成藥，如天丹通絡(luò)膠囊等藥物，同時予針灸膈俞、血海等穴位，取得了很好的療效。

3.4 心境障礙 在心境障礙的治療中，對躁狂癥或者雙相情感障礙的躁狂期用活血化瘀的方法進(jìn)行治療也有一定的療效。有研究用桃仁承氣湯或癲狂夢醒湯對躁狂癥進(jìn)行治療，療效滿意[15]。當(dāng)代老中醫(yī)王樂亭在針刺五臟俞的同時配合針刺膈俞，對于因情感障礙導(dǎo)致的情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等各種精神癥狀療效顯著。而治療抑郁癥單純用此法則療效欠佳，兼有血瘀證者，須結(jié)合補(bǔ)腎、舒肝、安神等治法同用。

3.5 焦慮癥 焦慮癥歷來多從清肝瀉火論治，近年來有學(xué)者提出此病與《醫(yī)林改錯》中的“燈籠病”有很多相似之處，多由肝氣郁結(jié)、血行郁滯所致，運(yùn)用血府逐瘀湯加減對焦慮癥進(jìn)行治療，療效確切[16]。臨床發(fā)現(xiàn)，中成藥血府逐瘀口服液、血府逐瘀膠囊均可以很好地改善焦慮癥患者的臨床癥狀。這說明在本病的治療上，不僅要考慮肝郁可以化火，更要認(rèn)識到氣滯可以造成血瘀，因此，除了疏肝清熱外，還要重視活血化瘀的治療。

4 活血化瘀治療精神疾病思想精髓

中醫(yī)學(xué)治療精神疾病的主流思想，自朱丹溪之后，多從“痰”論治。陽性病證如狂病，多從痰火擾心論治，用生鐵落飲等方劑治療；陰性病證如癲病，則多從痰氣郁結(jié)論治，用滌痰湯等方劑治療。對于金元以前從瘀論治的思想，則并未得到后世醫(yī)家的廣泛重視。

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”，指出了心在精神活動中的主宰地位。

《靈樞·本神篇》曰：“心藏脈，脈舍神”，說明心對精神活動的主宰是通過其主血脈的功能實(shí)現(xiàn)的。因此，心氣充沛、心血充盈，才能保證血脈的通暢無礙，也是精神活動正常進(jìn)行的重要保證。如果氣虛、血虛、痰濁、痰火等各種病理因素影響到心主血脈的功能，使得血脈瘀阻、神明失養(yǎng)，就會出現(xiàn)各種精神異常的癥狀?？傊?，上述各種因素為病之本，血瘀為病之標(biāo)。

5 活血化瘀治療精神疾病論著述要

對于血瘀在何處，歷代醫(yī)家有著不同的觀點(diǎn)。張仲景認(rèn)為，“血在下焦，少腹當(dāng)硬滿”，“熱入血室”，“熱結(jié)膀胱”，提出了血蓄下焦血室的觀點(diǎn)。當(dāng)代老中醫(yī)胡希恕據(jù)此提出血蓄下焦，惡血上沖是精神疾病的主要原因[17]。張錫純說：“神明之功用，原心與腦相輔而成”，“癲狂之證，乃痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡(luò)，以致心腦不通，神明皆亂”；他認(rèn)為心竅瘀阻，心腦之間的脈絡(luò)不通是精神疾病的原因。王清任也提出癲狂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”，認(rèn)為血瘀于腦絡(luò)、腦與臟腑氣不通是精神疾病的根本原因。

綜合來看，血瘀有三個部位：腦、心、血室。腦，古人稱為泥丸，為上丹田；心，為中丹田；血室，即胞宮，為下丹田。丹田者，神所聚之處，若因氣虛、血虛、痰濁等病理因素，使得氣機(jī)阻滯，瘀血凝結(jié)，神機(jī)失用而影響正常的精神活動則為病。

因此，在活血化瘀療法的應(yīng)用上，應(yīng)當(dāng)綜合考慮病因、病機(jī)，抓住主證、辨清標(biāo)本進(jìn)行治療。如狂病以痰火為主證者，先滌痰降火，后活血化瘀。癲病以痰濁為主證者，先滌痰化濁，后活血化瘀，是先治其本，后治其標(biāo)；如表現(xiàn)以血瘀為主證者，先活血化瘀以治其標(biāo)，再尋其本而治之。歷代醫(yī)家多從痰論治，是治病之本；從瘀論治，是治病之標(biāo)。兩種治療思想在具體的臨床運(yùn)用上并不矛盾，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的實(shí)際，靈活運(yùn)用，而不可將活血化瘀當(dāng)成精神疾病的萬能治法來應(yīng)用。

6 活血化瘀治療精神疾病作用機(jī)制

現(xiàn)代學(xué)者對活血化瘀治療精神疾病的作用機(jī)制做了深入的探討。通過對一些精神分裂癥患者的血液流變學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在其血液呈高濃、黏、凝、聚狀態(tài)下，活血化瘀治療之后，全血黏度明顯下降。這說明血液流變學(xué)的改善和血瘀證的消除可能是精神分裂癥病情轉(zhuǎn)歸的重要因素，也可能是活血化瘀治療精神疾病的作用機(jī)制之一。

然而，精神疾病從本質(zhì)上說是腦的疾病，對于其作用機(jī)制的研究更應(yīng)當(dāng)從腦本身入手來進(jìn)行，今后可從神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞信號傳導(dǎo)、腦代謝、影像學(xué)的角度做進(jìn)一步研究。