規(guī)范 透明 多方聯(lián)動(dòng) 醫(yī)改成功的根本保證
——四部委話醫(yī)改

2009年4月，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)改）啟動(dòng)實(shí)施，至今已一年有余。一年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)改取得了哪些成就？還有怎樣的不足？醫(yī)改為我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了怎樣的影響？實(shí)施醫(yī)改需要怎樣的財(cái)政支持？醫(yī)改中需要注意哪些關(guān)鍵的原則性問(wèn)題？在日前舉行的第19屆中國(guó)國(guó)際醫(yī)用儀器設(shè)備展覽會(huì)暨技術(shù)交流會(huì)的2010中國(guó)衛(wèi)生論壇上，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部的領(lǐng)導(dǎo)就醫(yī)改的話題作了精彩的闡述。

新醫(yī)改一年 成就與不足并現(xiàn)

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，2009年是我國(guó)的新醫(yī)改元年，經(jīng)過(guò)一年多的探索與實(shí)踐，我國(guó)的新醫(yī)改取得一些可喜的成就，同時(shí)也存在著一些不足。

基本醫(yī)療保障制度建設(shè)成果顯著。截至2009年底，我國(guó)基本醫(yī)療保障的覆蓋率已超過(guò)90%，其中新農(nóng)合覆蓋8.32億人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋3.9億人，是世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障事業(yè)。40.4%地區(qū)的新農(nóng)合政策性住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了60%；門(mén)診統(tǒng)籌縣區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了66%；76%的地區(qū)，新農(nóng)合最高支付額度達(dá)到農(nóng)民人均純收入的6倍。然而，新農(nóng)合基金支付壓力增加、風(fēng)險(xiǎn)加大，監(jiān)管薄弱的問(wèn)題開(kāi)始顯現(xiàn)。

人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義也指出，基于我國(guó)人口多、底子薄、區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡的大環(huán)境，目前我國(guó)的醫(yī)療保障水平還比較低，公平性還有待提高。同時(shí)，隨著我國(guó)工業(yè)化的加速和城鎮(zhèn)化的加快，醫(yī)療保障在制度建設(shè)上適應(yīng)人口大規(guī)模、高頻率流動(dòng)的適應(yīng)性顯得不足。特別是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，參保參合人員在身份發(fā)生變化、跨地區(qū)流動(dòng)時(shí)難以接續(xù)，異地就醫(yī)問(wèn)題越來(lái)越突出。此外，隨著我國(guó)老齡化高峰的日益臨近，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展面臨著越來(lái)越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

國(guó)家基本藥物制度初步形成。我國(guó)目前已有31個(gè)省市建立了省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，38.4%的政府辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、30.4%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了基本藥物的零差率銷(xiāo)售。2010年政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)行率要超過(guò)60%，在82.9%的縣，基本藥物納入了新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。這一制度的實(shí)施已出現(xiàn)了“兩降、兩升”的新局面：基層門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用下降，而基層的門(mén)診量和住院量上升，群眾切實(shí)得到了實(shí)惠。與此同時(shí)，問(wèn)題也暴露了出來(lái)：各地普遍反映，《國(guó)家基本藥物目錄》不能滿足基層的用藥需求；部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的財(cái)政補(bǔ)償不能到位；基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作也有待規(guī)范。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善。截至2009年底，29.2%的政府辦縣醫(yī)院，42%的政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和35%的村衛(wèi)生室及60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)到了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。不足之處是基層綜合配套改革仍然滯后。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等發(fā)展。為32.8%的城市居民和17%的農(nóng)村居民建立了健康檔案；為15歲以下居民補(bǔ)種乙肝疫苗超過(guò)2100萬(wàn)只，完成了年度預(yù)期任務(wù)的77%；全國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均17元；73%的市區(qū)縣已將公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入財(cái)政撥款。但同時(shí)，一些基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目在一些農(nóng)村地區(qū)比較滯后。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作與業(yè)務(wù)指導(dǎo)的機(jī)制尚未形成。

公立醫(yī)院改革開(kāi)始試點(diǎn)。這一改革已經(jīng)確定了16個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市和30個(gè)省市級(jí)試點(diǎn)城市，共214家公立醫(yī)院。在72.9%的縣建立統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在32.2%的醫(yī)院試點(diǎn)臨床路徑。

醫(yī)改為經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來(lái)平穩(wěn)較快發(fā)展

我國(guó)的新醫(yī)改是在國(guó)際金融危機(jī)蔓延全球、我國(guó)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)出現(xiàn)困難的背景下實(shí)施的。國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)副主任朱之鑫指出，黨中央、國(guó)務(wù)院把新醫(yī)改作為應(yīng)對(duì)國(guó)際金融危機(jī)一攬子計(jì)劃的重要舉措，使我國(guó)經(jīng)濟(jì)在金融危機(jī)中實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)回升，并為實(shí)現(xiàn)宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)控目標(biāo)發(fā)揮了積極的作用，有力地促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與社會(huì)發(fā)展的良性互動(dòng)。目前，我國(guó)GDP已接近3700美元，處于各種矛盾的凸顯期，也是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)型期。在這一特殊時(shí)期，國(guó)家要做三大方面的努力：轉(zhuǎn)變生產(chǎn)方式，保持經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)向前發(fā)展；加強(qiáng)社會(huì)管理，構(gòu)建和諧社會(huì)關(guān)系；提高國(guó)民的綜合素質(zhì)，建立人力資源強(qiáng)國(guó)。朱之鑫認(rèn)為，新醫(yī)改在這三方面都發(fā)揮了重要作用。

新醫(yī)改是擴(kuò)內(nèi)需保增長(zhǎng)的重要舉措。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)環(huán)境和形勢(shì)依然復(fù)雜，把擴(kuò)大內(nèi)需、改善民生作為加快經(jīng)濟(jì)方式轉(zhuǎn)變，保持經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展的一項(xiàng)長(zhǎng)期性重要舉措。醫(yī)改則既能增加投資，又能促進(jìn)消費(fèi)，還能促進(jìn)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，增強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，本身即是擴(kuò)大投資的有效手段。全面保障群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，并提高保障水平，構(gòu)筑社會(huì)保障的安全網(wǎng)，也有利于緩解群眾的后顧之憂，從而增強(qiáng)居民的消費(fèi)水平。根據(jù)國(guó)際貨幣基金組織研究，每增加1元錢(qián)的醫(yī)療保險(xiǎn)，可以減少居民2元錢(qián)的儲(chǔ)蓄。在美國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)能使參保人群的預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄減少17.1%，消費(fèi)增加5.2%；我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)，全民保健使家庭預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄下降了8.6%～13.7%，從而使消費(fèi)增長(zhǎng)了2.9%～3.9%。北京大學(xué)光華管理學(xué)院研究認(rèn)為，我國(guó)居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，人均消費(fèi)就能提高5%。

醫(yī)改還有利于促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械等相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療需求是剛性需求，而醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)具有關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、產(chǎn)業(yè)鏈條長(zhǎng)的特點(diǎn)，在國(guó)際金融危機(jī)的大形勢(shì)下，去年我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值首次突破了萬(wàn)億元，實(shí)現(xiàn)了19%的高速增長(zhǎng)，成為金融危機(jī)不利情況下表現(xiàn)突出的產(chǎn)業(yè)之一。醫(yī)改通過(guò)規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序，有利于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和升級(jí)，提高醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新能力和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，隨著人民生活水平的提高和健康意識(shí)的不斷增長(zhǎng)，多元化和個(gè)性化的醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，而我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在公立醫(yī)院，非公立醫(yī)院醫(yī)療資源的數(shù)量?jī)H占到醫(yī)療資源總數(shù)的5%左右，難以滿足人民多層次的衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)改在強(qiáng)化政府?；镜耐瑫r(shí)，通過(guò)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本參與形式多元的辦醫(yī)格局，有利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展。

醫(yī)改有利于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。1980年～2009年，我國(guó)衛(wèi)生的總費(fèi)用增長(zhǎng)了大約109倍，人均費(fèi)用增長(zhǎng)了87.9倍，醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，群眾反應(yīng)強(qiáng)烈。

醫(yī)改為提高全民的素質(zhì)奠定了基礎(chǔ)。如果說(shuō)教育關(guān)系到國(guó)家和民族的未來(lái)，那么健康關(guān)系到一個(gè)國(guó)家和民族的根本，健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，人群健康也是保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。世界銀行研究表明，過(guò)去40年，8%～10%的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)歸功于全球人類(lèi)健康的改善。我國(guó)也要通過(guò)醫(yī)改促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，提高國(guó)民的健康素質(zhì)，把人口的壓力轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代化建設(shè)的人力資源優(yōu)勢(shì)，為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)增添持續(xù)的動(dòng)力。

經(jīng)濟(jì)政策在醫(yī)改中的重要作用

財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍指出，經(jīng)濟(jì)政策與醫(yī)改相輔相成，醫(yī)改中經(jīng)濟(jì)政策解決的核心問(wèn)題是資源的有效配置，即解決醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的資金從哪里來(lái)，到哪里去，效果如何的問(wèn)題。

他認(rèn)為，要使醫(yī)改獲得成功，一方面要加大投入力度，另一方面要花錢(qián)買(mǎi)機(jī)制、建機(jī)制。增加投入容易，建立機(jī)制較難。去年以來(lái)，各級(jí)財(cái)政部門(mén)以增加投入為突破口，利用政策和制度，幫助、支持、推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從單項(xiàng)落實(shí)補(bǔ)助政策到與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向互動(dòng)式的改革的轉(zhuǎn)變，接著又從雙向互動(dòng)式的改革向與衛(wèi)生部門(mén)、人力資源和社保部門(mén)、民政部門(mén)等進(jìn)行多方聯(lián)動(dòng)式的推動(dòng)改革的轉(zhuǎn)變。下一步要在繼續(xù)推動(dòng)上述兩大轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，幫助、支持、推動(dòng)規(guī)范、透明的第三個(gè)轉(zhuǎn)變，形成各方共同參與、相互促進(jìn)的良性循環(huán)。

從單項(xiàng)落實(shí)到雙向互動(dòng)從單項(xiàng)落實(shí)政策到與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行雙向互動(dòng)式改革，即通過(guò)完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入政策，促使其轉(zhuǎn)變體制機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大力推廣安徽等地的綜合改革經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)施基本藥物制度為契機(jī)，統(tǒng)籌推進(jìn)包括功能定位、人事制度、收入分配、管理體制等綜合改革，從根本上改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)制體制，不僅保證了基本藥物制度、績(jī)效工資制度的順利實(shí)施，還解決了財(cái)政怎么補(bǔ)助的機(jī)制體制難題,達(dá)到了政府、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方的共贏。同時(shí)還在提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，將公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金與提供公共服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量與成本掛鉤，更好地利用市場(chǎng)機(jī)制來(lái)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)的質(zhì)量與效率。

從雙向互動(dòng)到多方聯(lián)動(dòng)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源渠道多樣，包括醫(yī)?；鸶顿M(fèi)、政府補(bǔ)助、個(gè)人付費(fèi)及其他收入等，而醫(yī)?；鹩稚婕岸鄠€(gè)部門(mén)，包括衛(wèi)生部門(mén)主管的新農(nóng)合、人事和社會(huì)保障部門(mén)主管的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及民政部門(mén)主管的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。因此，以投入促改革不僅是以財(cái)政投入促改革，還要充分發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，實(shí)現(xiàn)財(cái)政、衛(wèi)生、人事和社保、民政等部門(mén)的多方聯(lián)動(dòng)、多頭補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制的轉(zhuǎn)變。要在堅(jiān)決取消不合理、不合法收入的前提下，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革后的經(jīng)常性收支差異采取機(jī)構(gòu)內(nèi)化、醫(yī)保基金補(bǔ)償、財(cái)政補(bǔ)助等多渠道補(bǔ)償辦法，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后正常和良好運(yùn)轉(zhuǎn)。

從多方聯(lián)動(dòng)到規(guī)范透明。無(wú)數(shù)事件表明，加強(qiáng)監(jiān)管、增強(qiáng)資金使用環(huán)節(jié)的規(guī)范、透明，是提高資金使用效率的重要手段，近幾年推行的政務(wù)公開(kāi)、預(yù)算公開(kāi)引發(fā)了良好的社會(huì)反響。新的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理，強(qiáng)化政府有關(guān)部門(mén)和社會(huì)力量的監(jiān)督作用。這必將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，提高財(cái)政資金使用效率發(fā)揮基礎(chǔ)作用。新的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度將于近期修訂下發(fā)，并會(huì)下大力氣抓好貫徹落實(shí)，把醫(yī)改資金的每一分錢(qián)花在刀刃上，花出效率，花得規(guī)范、透明。

醫(yī)改中須明確的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要方方面面的統(tǒng)籌兼顧，但只要將一些關(guān)鍵性的問(wèn)題把握好，醫(yī)改就不會(huì)走樣。陳竺認(rèn)為，首先要處理好公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四大體系的關(guān)系。公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)這兩大體系雖然功能定位有所不同，但必須加強(qiáng)功能融合，相互支持，更好地將防治任務(wù)落到實(shí)處。這兩大服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展都要堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，它們結(jié)合的環(huán)節(jié)主要在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件及人才培養(yǎng)方面。還要正確處理醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)療保障體系間的關(guān)系，努力實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。要堅(jiān)持既補(bǔ)需方、也補(bǔ)供方的方式，比較好地兼顧供方和需方的利益和訴求，從而使這兩大體系相互支持，共同構(gòu)成有中國(guó)特色衛(wèi)生體制的兩大基礎(chǔ)。要準(zhǔn)確把握醫(yī)療服務(wù)體系和藥品保障體系的關(guān)系，努力推進(jìn)基本藥物制度。藥物是醫(yī)療服務(wù)的重要工具和手段，也是醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容，健全醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系，其宗旨和目標(biāo)是一致的，都是為了攻克疾病、改善健康。

陳竺表示，在下一步的改革當(dāng)中，需要界定一個(gè)重大問(wèn)題：基本和非基本的問(wèn)題。他指出，政府的主要責(zé)任是保障基本醫(yī)療服務(wù)制度的建立，而非基本，也就是多樣化的特需醫(yī)療服務(wù)，需要充分發(fā)揮社會(huì)的力量、市場(chǎng)的力量，同時(shí)政府在監(jiān)管方面有不可推卸的責(zé)任。

王軍認(rèn)為，如何更好地控制醫(yī)療費(fèi)用？如何更好地發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用？如何更好地貫徹落實(shí)醫(yī)改財(cái)政經(jīng)濟(jì)政策，是需要大家共同深入研究的問(wèn)題。他表示，醫(yī)療費(fèi)用控制不好將大大挑戰(zhàn)醫(yī)改經(jīng)濟(jì)政策給群眾帶來(lái)的利益及好處，是我國(guó)醫(yī)改中的最大挑戰(zhàn)之一。一定要下決心、下氣力，堅(jiān)持不懈地從源頭上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，科學(xué)制定并嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置資源，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置、基本建設(shè)投資、大型檢查、治療設(shè)備的購(gòu)置、人力資源配置方面統(tǒng)籌考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的存量和增量，最大限度地避免重復(fù)建設(shè)。同時(shí)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，財(cái)力不斷壯大，支持醫(yī)改的資金會(huì)不斷增加，財(cái)政改革的一個(gè)重要方向是逐步從錢(qián)比較難要但比較好花，轉(zhuǎn)變?yōu)殄X(qián)比較好要但比較難花，花的不好要問(wèn)責(zé)、要曝光、要被監(jiān)督。在加大政府投入的同時(shí)要形成多元辦醫(yī)的格局，大力鼓勵(lì)和支持民間資本辦醫(yī)，科學(xué)確定政府辦醫(yī)和市場(chǎng)辦醫(yī)各自的份額與布局，為社會(huì)力量辦醫(yī)留出生存和發(fā)展空間。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同層次需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多樣化的健康需求，在確保基本安全并可有效監(jiān)管的前提下，探索具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)。此外，由于醫(yī)改的復(fù)雜性，要求各級(jí)政府既要明確責(zé)任，又要形成合力。