重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治

羅德明,郭同稟,趙素平

(萬安縣人民醫(yī)院外科,江西萬安343800)

重型顱腦損傷術中急性腦膨出,常在極短的時間內形成,病情危重,病因復雜,若處理不當就會引起嚴重后果,甚至導致死亡。為此,本研究探討了重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2009年1月在萬安縣人民醫(yī)院診治的重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者28例,男 18例,女 10例;年齡 18～60歲,平均 40.5歲;受傷至手術時間:6 h 16例,7～24 h 9例,＞24～48 h 3例。致傷原因:高處墜落傷8例,車禍傷12例,酒醉后跌傷3例,打擊傷5例。術前患者均有不同程度的意識變化,格拉斯哥昏迷評分(GCS):＞8分7例,6～8分16例,3～5分5例。術前瞳孔無改變17例,一側瞳孔散大8例,雙側瞳孔散大者3例。

1.2 影像學檢查

28例患者均行CT檢查,均有顱內血腫和中線移位。單純巨大硬膜外血腫6例,硬膜外血腫合并腦挫裂傷4例,硬膜下血腫合并腦挫裂傷15例,腦內血腫3例。合并顳骨骨折7例、顱骨骨折12例。

1.3 術中急性腦膨出的病因

遲發(fā)性顱內血腫9例(同側顱內血腫4例、硬膜外血腫2例、對側硬膜外血腫1例、硬膜下血腫1例、腦內血腫1例),急性彌漫性腦腫脹7例,急性半球性腦腫脹伴薄層硬膜下血腫3例,長時間腦疝4例,長時間腦組織缺血、缺氧2例,外傷性大面積腦梗死1例,術中操作不當1例,錯誤電凝重要血管1例。

1.4 治療方法

術前準備手術的同時給予保持呼吸道通暢、保證腦部供氧、糾正休克、脫水等治療。術中出現(xiàn)進行性腦膨出,立即采取過度換氣,控制性降血壓,收縮壓控制在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);20%甘露醇注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,批號:0601192)250 mL快速靜脈滴注。若腦膨出停止,徹底止血后,關顱;若過度換氣和20%甘露醇注射液脫水無效,腦膨出嚴重無法關顱,則切除部分腦組織,關顱。

1.5 療效判斷標準

5分(恢復良好):恢復正常生活,有輕度缺陷;4分(輕度殘疾):殘疾,但可獨立生活,能在保護下工作;3分(重度殘疾):清醒,殘疾,日常生活需要照料;2分(植物生存):僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期,眼睛能睜開);1分(死亡):腦昏迷不可逆轉,無反射(包括瞳孔散大、固定及對光反射消失等),無自主呼吸,心跳停止。

2 結果

12例經過過度換氣和用20%甘露醇注射液脫水降顱內壓后腦膨出消失;9例腦膨出探查對側為遲發(fā)性硬膜外血腫,及時清除血腫;7例(急性彌漫性腦腫脹)術中腦膨出無法控制切除部分腦組織,關顱。按格拉斯哥預后評分(GOS)評價療效:術后1分(死亡)5例;生存23例,隨訪3個月,4分10例,3分8例,2分5例。

3 討論

重型顱腦損傷患者開顱術中,在切開硬腦膜后、消除血腫過程中或血腫清除后,有時腦組織會短時間內進行性膨出,常在極短的時間內形成,病死率為50%～70%[1],尤其顳骨骨折在術中易導致對側遲發(fā)性血腫。在顱腦損傷中,發(fā)生顳骨骨折率為4.7%[2],本組28例中顳骨骨折7例。國外做模擬試驗,表明車禍所致雙側頸內動脈損傷與腦缺血密切相關[3]。而腦缺血改變是重型顱腦外傷繼發(fā)性腦水腫的重要機制[4]。術中遠隔部位的對側遲發(fā)性血腫及腦水腫等是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的重要原因。因此,對于重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治,牽涉到圍手術處理、手術方案的制定及術中的處理等。筆者體會如下:

1) 首先要排除有無氣道阻力、留置導尿是否通暢、體位是否妥當?shù)葘е嘛B內壓增高的因素,排除麻醉原因引起CO2蓄積及開顱中骨窗不充分使暴露的腦組織受到嵌頓導致顱內靜脈回流障礙等因素。

2) 遲發(fā)性顱內血腫和彌漫性腦腫脹是顱腦損傷術中急性腦膨出的主要原因。有文獻報道,顱腦損傷術中遲發(fā)性血腫的形成與壓力填塞效應的減輕或消除有關[5]。當重型顱腦損傷時,沖擊部位極易出血。但因顱內血腫和腦水腫所產生的顱內高壓的壓迫,未形成或僅形成少量血腫;但當顱內高壓環(huán)境突然減輕,原已破壞的血管或板障迅速出血,從而形成遲發(fā)性血腫,可導致術中急性腦膨出。對于此類患者,筆者認為,術前即應做好探查準備,仔細閱讀CT片,尤其是對著力點處有無血腫、骨折線等,對于判斷有無血腫形成因素或血腫擴大特別重要。因此,當術中清除一側血腫時,腦壓降低后又突然迅速升高并出現(xiàn)腦膨出,即應考慮遲發(fā)性血腫可能,宜盡快結束原手術區(qū),并立即探查可能出現(xiàn)遲發(fā)性血腫部位。此類血腫形成快,可造成骨窗邊緣腦組織損傷及血液回流障礙,加重腦膨出,形成惡性循環(huán)。因此,充分的術前準備是手術成功的關鍵。另外,由于術中出現(xiàn)急性腦膨出的原因復雜,在排除其他原因而又未探查到遲發(fā)性血腫時,應立即復查頭顱CT,作出診斷。

3) 下列情況易形成術中遲發(fā)性顱內血腫:①腦挫裂傷嚴重或已形成腦內小血腫;②頭顱CT示中線移位＞10 mm;③對側骨折線寬＞3 mm,并與硬膜動脈走行交叉;④對側硬膜外或硬膜下已形成小血腫圈[6]。對于具有上述征象的患者,術前應做好防治術中急性腦膨出的準備。處理原則:①緩慢減輕顱內壓,保護好膨出腦組織,禁忌強行關顱;②待探查易發(fā)生遲發(fā)性血腫的部位,徹底清除血腫后再處理腦膨出。

4) 急性彌漫性腦腫脹是重型顱腦損傷術中腦膨出的另外1個主要原因。急性彌漫性腦腫脹術中急性腦膨出的發(fā)生機制多認為是外傷后急性腦血管擴張,外力(尤其對旋轉性外力產生的剪應力)使血管運動中樞損害,導致血管自動調節(jié)功能麻痹[7]。此類患者術中出現(xiàn)急性腦膨出,處理往往更為棘手,預后更差。本資料中,急性彌漫性腦腫脹7例。筆者認為,此類患者術中應常規(guī)去除大骨瓣,甚至可考慮采取穎肌切除的超外減壓方法,在剪開硬膜前應做好處理腦膨出準備,并做好盡快關顱準備,以免惡性腦膨出后關顱困難。硬膜切開后可用手適當加壓保護,以防腦組織快速膨出。發(fā)生腦膨出后應立即進行有效地處理,包括頭高體位、過度通氣、快速給予脫水劑及控制動脈收縮壓(將收縮壓維持在60～90 mm Hg)[8],2～4 min后恢復至原有水平。但在使用這些傳統(tǒng)方法時,應充分認識到它的負面影響,以免使腦組織進一步缺血、缺氧而加重后期的繼發(fā)性腦膨出,術中應適當使用,盡早終止。

綜上所述,重型顱腦損傷術中急性腦膨出患者應針對多因素的各自病理和病理生理改變在術中作出正確的判斷,采用綜合性防治方案是降低病死率、提高生存率的關鍵所在。

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