游離骨瓣成形術(shù)在兒童凹陷骨折治療中的臨床研究

張旭海

凹陷性骨折在小兒較為常見(jiàn),由于兒童的腦部發(fā)育速度快于顱骨的生長(zhǎng)發(fā)育速度,因此腦實(shí)質(zhì)與顱骨間空間很小,輕微的顱骨凹陷骨折就會(huì)引起明顯的腦組織壓迫、刺激癥狀,處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不良或誘發(fā)癲癇,導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥,因此臨床主張及時(shí)手術(shù)治療,盡可能避免不良后遺癥的發(fā)生[1]。本研究旨在研究游離骨瓣成形術(shù)在兒童凹陷性骨折的臨床應(yīng)用療效,從而探索療效更穩(wěn)定、并發(fā)癥更小的兒童凹陷性骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2000年 11月至 2009年1月凹陷性骨折患者 30例,其中男 18例,女 12例;年齡 1～8歲,平均年齡(5±3)歲;骨折部位包括頂骨 10例,額骨 6例,枕骨 8例,顳骨6例;致傷原因包括車(chē)禍傷 3例,撞擊傷 11例,跌傷 16例;新鮮骨折 27例,陳舊骨折3例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者均常規(guī)行螺旋CT檢查,表現(xiàn)為顱骨骨皮質(zhì)欠連續(xù)、光整,局部向內(nèi)凹陷,凹陷深度約 1～2cm,鄰近腦組織成受壓改變,其中有明確骨折線(xiàn) 16例,呈單純內(nèi)板凹陷骨折 2例。其中局部可見(jiàn)硬膜外或硬膜下血腫 15例,陳舊骨折局部可見(jiàn)軟化灶形成3例,腦挫裂傷形成 5例。

1.3 臨床癥狀 所有患者均有頭痛癥狀,其中合并抽搐 11例,言語(yǔ)障礙 6例,運(yùn)動(dòng)障礙 13例。3例陳舊骨折患者合并癲癇 2例。

1.4 手術(shù)治療適應(yīng)證 骨折凹陷超過(guò) 1cm,局部合并腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫,本組研究對(duì)象均符合以上指征。

1.5 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,以便手術(shù)順利進(jìn)行。①首先在骨折附近作馬蹄形切口并反轉(zhuǎn)皮瓣,顯露骨皮質(zhì),然后制作帶蒂的骨膜瓣以備固定游離骨瓣時(shí)使用。②然后根據(jù)患者實(shí)際情況,在骨折旁鉆多發(fā)孔,大概范圍約 2～4cm,用線(xiàn)鋸鋸成骨瓣,然后緩慢游離骨瓣并將其取下,同時(shí)清除游離骨碎片,盡可能避免損傷硬腦膜、腦組織及鄰近大血管,特別是在靜脈竇附近的凹陷骨折手術(shù)尤其注意。③將取下的骨瓣小心置放,采取頂壓錘擊的方法修復(fù)凹陷性骨折,其缺損處或者無(wú)法完全修復(fù)處使用醫(yī)用EC膠逐一粘合復(fù)位,尤其需要注意內(nèi)板的修復(fù)平整。④復(fù)位時(shí)應(yīng)注意顱骨形態(tài),盡可能符合生理彎曲改變,使骨窗邊緣的板障與骨瓣的外板互相嵌頓,盡可能完全吻合。⑤最后用克氏針鉆小孔固定后再用粗線(xiàn)二次固定,再縫合骨膜和頭皮。術(shù)后骨瓣下可選擇性的置放引流條進(jìn)行引流,術(shù)后 48 h可拔除引流條。

1.6 分析方法 對(duì)患者手術(shù)時(shí)間以及療效情況進(jìn)行比較,并對(duì)患者進(jìn)行半年至 2年的隨訪(fǎng),對(duì)其預(yù)后情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間≤30m in 9例,＞30 min 21例,術(shù)中出血量均較少,約 10～20m l,平均(15±5)ml。所有患者術(shù)后住院時(shí)間 3～15 d,平均(8±5)例。本組 30例患者術(shù)中過(guò)程順利,無(wú) 1例顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú) 1例術(shù)后感染。所有患者切口均甲級(jí)愈合,而且外觀塑形良好。所有患者出院前頭顱 CT復(fù)查患兒顱骨均復(fù)位,斷端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好,未見(jiàn)硬膜下或硬膜外血腫,未見(jiàn)腦組織損傷等。術(shù)后半年至 2年行 CT隨訪(fǎng),所有患兒顱骨愈合良好,局部顱骨生長(zhǎng)正常,無(wú)腦軟化、癲癇、頭痛等后遺癥發(fā)生。

本組患者經(jīng)手術(shù)治療后頭痛癥狀消失 23例,緩解 6例,無(wú)緩解 1例;11例抽搐患者中癥狀消失 9例,癥狀緩解 3例;6例言語(yǔ)障礙患者癥狀均得到好轉(zhuǎn);13例運(yùn)動(dòng)障礙患者 11例癥狀好轉(zhuǎn),其中無(wú)明顯好轉(zhuǎn) 2例;癲癇患者癥狀均好轉(zhuǎn) 3例。

3 討論

由于兒童骨質(zhì)發(fā)育尚未成熟,皮質(zhì)較薄弱,外傷后常常會(huì)形成凹陷性骨折,同時(shí)兒童的腦組織發(fā)育較顱骨快,因此腦實(shí)質(zhì)與顱骨間空間較小,輕微的顱骨凹陷均會(huì)導(dǎo)致明顯的癥狀,處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致癲癇、言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重后遺癥發(fā)生,因此臨床主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[2]。顱骨凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證包括[3]:(1)合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。(2)因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙。(3)凹陷深度超過(guò) 1cm。對(duì)顱骨骨折凹陷深度＞1.0cm的,特別是對(duì)于小兒及有臨床癥狀或有顱內(nèi)血腫者,必須手術(shù)治療。本組患者凹陷深度均超過(guò) 1cm,且有明確臨床癥狀,均符合手術(shù)治療的適應(yīng)癥。以往的兒童凹陷性骨折通常采用骨折片撬起整復(fù)或咬除凹陷的骨折片,雖然其技術(shù)較為成熟,但其方法有不足之處。撬起整復(fù)法復(fù)位的范圍非常有限,由于操作空間小,難以用于大范圍的復(fù)位,而且操作稍有不當(dāng),容易損傷硬腦膜,導(dǎo)致硬膜外或硬膜下的出血,最后需要大范圍的手術(shù)。此外由于放置骨膜剝離器時(shí)無(wú)導(dǎo)向性,有一定的盲目操作成分,如果術(shù)區(qū)本身有血腫,很容易造影血腫破裂,造成二次損傷[4]。咬除凹陷的骨折片的方法適用范圍較廣,且操作較為容易,并發(fā)癥也少,但最大的缺點(diǎn)是需要Ⅱ期手術(shù),而且兒童的顱骨處于發(fā)育階段,顱骨缺損的面積動(dòng)態(tài)改變,Ⅱ期修補(bǔ)手術(shù)的難度非常大,因此也并非兒童凹陷骨折的首選方法。游離骨瓣成形術(shù)安全性更高,療效更好,它能最大限度的避免硬膜外、硬膜下血腫的形成,也避免了因撬起復(fù)位有困難時(shí)須擴(kuò)大術(shù)區(qū)的再次創(chuàng)傷,大大提高了復(fù)位手術(shù)的安全性和可靠性。游離骨瓣成形術(shù)能完整暴露硬腦膜,對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的檢查,發(fā)現(xiàn)破裂能及時(shí)簡(jiǎn)易的修補(bǔ),避免了盲目操作造成并發(fā)癥的可能,此外由于此方法是在直視下進(jìn)行,手術(shù)安全性高,對(duì)局部或顱內(nèi)的血腫能同時(shí)清除,避免了患者多次手術(shù)的可能,從而減輕患者的創(chuàng)傷。此外,最重要的一點(diǎn)是此術(shù)式能有效保留完整的骨膜,這樣能最大限度的避免了骨質(zhì)的損傷,延續(xù)了骨質(zhì)的發(fā)育,不會(huì)對(duì)兒童的成長(zhǎng)造成障礙。本組患者對(duì)象手術(shù)時(shí)間≤30min 9例,＞30min 21例,術(shù)中出血量均較少,約 10～20ml,平均(15±5)m l。所有患者術(shù)后住院時(shí)間 3～15 d,平均(8±5)d。這說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷不大,所有患者均能較快的愈合。通過(guò)對(duì)患者出院前及半年至 2年的隨訪(fǎng)CT表明所有患兒顱骨均復(fù)位,斷端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好,且其顱骨發(fā)育并未受到影響,同時(shí),其頭痛、抽搐、言語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇等癥狀均得到有效緩解,這充分說(shuō)明游離骨瓣成形術(shù)對(duì)兒童凹陷性骨折有確切的療效,同時(shí)避免的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

游離骨瓣成形操作時(shí)皮瓣范圍一定要覆蓋骨折區(qū),同時(shí)術(shù)中要完整保護(hù)骨膜,避免術(shù)后顱骨發(fā)育障礙,從而影響腦組織發(fā)育障礙。對(duì)于粉碎性骨折使用 EC膠時(shí),一定要仔細(xì)對(duì)位,保證內(nèi)板的完全平整,避免不必的腦組織或硬腦膜損傷。其較高的安全性,簡(jiǎn)易的操作,確切的療效,并且預(yù)后良好,好不影響顱骨及腦組織的發(fā)育,非常適合用于兒童顱骨凹陷性骨折,值得在臨床廣泛推廣。

1 趙繼宗主編.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥.第 1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.78-79.

2 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第 1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.313.

3 楊金福,廖光達(dá),王知非,等.帶蒂骨瓣開(kāi)顱治療兒童顱骨粉碎性骨折.基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10:598-599.

4 劉飛,廖達(dá)光,劉亮.小兒顱骨開(kāi)放性凹陷骨折治療方法的探討.臨床小兒外科雜志,2005,4:339-341.