連續(xù)硬膜外復合全麻行肝癌切除手術患者的心理護理

張英梅

肝癌居世界范圍內最常見腫瘤中第五位，除肝移植外，手術切除目前仍被認為是惟一可能治愈的治療手段。目前認為肝癌的手術病死率低于 5%，而 5年生存率可達 30% ～50%[1]。肝臟手術部位較深，操作復雜，肝癌手術選用連續(xù)硬膜外復合全麻(連續(xù)復合全麻)，具有全身干擾少，且術野暴露充分與肌肉松弛良好的特點，全身麻醉藥物用量少，使肝血流的影響明顯減少，連硬導管還可留作術后的 PCEA[2]。手術作為創(chuàng)傷，會給患者帶來各種不適，這些反應如過于強烈，不僅對神經(jīng)內分泌產生影響，而且會干擾手術與麻醉的進行[3]。肝癌患者妥善的圍手術期心理準備和心理護理，使患者麻醉前準備充分，理解并采取積極合作的態(tài)度，麻醉醫(yī)師操作得心應手，降低了患者的心理壓力，提高了手術的耐受性，大大加強了麻醉的效果，對促進術后切口愈合和康復也有很大的幫助，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院 2009年 2至 8月的肝癌患者 60例，男 48例，女 12例;年齡 32～68歲，平均年齡 54歲。查體發(fā)現(xiàn)2例，無任何癥狀，其余 58例均有不同程度的肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、黃疸、營養(yǎng)不良等癥狀，均為乙肝患者。術前對患者的全身狀況和麻醉耐受力進行評估，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ ～Ⅱ級，麻醉選用連硬復合全麻，其中左半肝切除 4例，右半肝切除 2例，其余均為肝葉或肝段切除。

1.2 方法 巡回護士術前3d訪視患者，運用溝通技巧采集心理信息，分析確認心理問題，選用適宜的心理護理方法實施心理護理。術前 1d再次訪視患者，觀察評估心理干預的效果，并調整心理護理的對策。術中給予患者心理支持，術后 2～3d進行回訪，鞏固加強心理護理的效果。

1.3 結果 患者均手術順利，安返病房。

2 護理

2.1 心理狀態(tài)的分析

2.1.1 焦慮心理:肝癌患者在歷經(jīng)手術的尖銳心理沖突的同時，又要面臨麻醉的挑戰(zhàn)，手術帶來的恐懼心理加之麻醉對患者造成的心理負擔，會使患者憂心忡忡。會使其有明顯的焦慮與緊張，不知所措，表現(xiàn)為坐立不安，食欲下降，失眠等。

2.1.2 恐懼心理:疾病對生命的威脅，擔心愈后，即將進行的麻醉與手術，刺激患者引起的負性情緒?；颊呦Ｍ缛帐中g解除病痛，又害怕治療過程中的痛苦，手術是否成功、麻醉是否會順利蘇醒，極易產生恐懼反應，導致患者心率加快、血壓升高、煩躁、尿頻尿急，尤其是躺在手術臺上的患者，還伴有肢體的顫抖，女性患者還可流淚哭泣。

2.1.3 期望心理:患者入院后希望得到一視同仁的對待。術前患者對麻醉的疑慮越大，越期望得到麻醉問題的解釋，希望最好的麻醉醫(yī)師給自己麻醉，希望用好的麻醉藥用量大些以減輕疼痛，希望醫(yī)護人員認真查對，避免不必要的差錯，希望在手術期間得到更多的關照，減少陌生感與孤獨感，以減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒。

2.1.4 無助心理:患者進入手術室在陌生的環(huán)境，被動的配合醫(yī)護人員的操作，麻醉使中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位受到抑制產生消除疼痛的作用，但是這種抑制也可使運動功能受到阻滯，尤其是全麻，使患者神志消失，全身的痛覺減退，遺忘，反射抑制和一定程度上的肌肉松弛[4]，此種狀態(tài)使患者產生無助的心理，對醫(yī)護人員的依賴心理也明顯加強。

2.1.5 配合心理:患者能正視自己的病情，對醫(yī)治抱有希望，希望通過手術切除腫瘤，使病情不再發(fā)展，生命得以延長。這類患者能積極配合麻醉及手術，愿意接受心理護理，大多取得滿意的治療效果，康復順利。

2.1.6 主導心理需要:表現(xiàn)為身體安全舒適、病情信息和友愛尊重的需要?；颊呦Ｍ玫礁嗖∏橹委熂坝蟮男畔?，希望醫(yī)護人員用高超的醫(yī)術治愈疾病，使自己早日康復，并希望與醫(yī)護人員及病友建立良好的人際關系。

2.2 心理護理

2.2.1 建立良好的護患關系:確定患者的基本心態(tài)護士要善于觀察和了解患者的需要，運用溝通技巧主動與患者建立融洽的關系?；颊咴谑中g期間對相關知識的需求較高[5]，護士要主動介紹手術室的環(huán)境、儀器設備及麻醉醫(yī)師，向患者講解手術的目的和意義，麻醉的方式和方法，如何配合治療等知識。良好的服務態(tài)度可以促進醫(yī)患和諧，態(tài)度不端正，會引發(fā)糾紛[6]，與患者交談時，要善用文明用語，面部表情，目光接觸等技巧，認真傾聽并解答患者及家屬提出的問題，使患者處于適宜的身心狀態(tài)，對護士產生信任，患者會主動告知自己的內心感受及顧慮，使護士對患者的心理問題有較準確的評估。一旦確立良好的護患關系，患者對心理護理的合作就會加強，會產生很好的實施效果。

2.2.2 分析患者不良心態(tài)的原因:制定護理方案析出患者不良心態(tài)的主要影響因素，可增強心理干預對策的針對性[7]。腫瘤對患者是一種較大的壓力，確診后即產生面臨痛苦和死亡的悲哀心理反應，麻醉和手術對患者來講均是一種創(chuàng)傷性刺激，會產生嚴重的心理應激反應，直接影響患者的心理活動，使患者的呼吸、血壓、心率異常，從而影響手術后的康復[8]。肝癌患者以中年男性為主，中年人是社會的中堅力量，又是家庭的精神和物質支柱，患病后，事業(yè)受挫，昂貴的治療費用使家庭經(jīng)濟困難，加重患者的心理負擔。由于對手術缺乏了解，害怕疼痛和死亡，患者此時既想手術又害怕手術，表現(xiàn)為緊張和焦慮，麻醉醫(yī)師訪視，加重患者的恐懼和不安，有的借故拖延手術日期甚至拒絕手術。由于長期患病，心理上產生了失落感，導致求助心理上升，希望得到家屬、朋友及醫(yī)護人員的愛護、同情和憐憫，而他們的種種需要因為疾病原因不被理解而得不到滿足，這些因素會挫傷患者自尊而使患者倍感失落[9]。通過對不良心態(tài)的分析，找出共性化的心理問題，提前干預即將進行麻醉及手術患者可能隨時發(fā)生的潛在心理問題及心理失常;對有嚴重心理危機的患者，進行個性化的心理護理，緩解患者痛不欲生的致命心理負荷，有效避免肝癌患者的意外死亡。

2.2.3 選擇心理護理方法，實施心理護理心理護理的主要目的之一就是要與患者住院求治的目的統(tǒng)一[10]。在患者面臨心理危機和挫折時，根據(jù)患者的自身性格及自我成熟度，以及應對困難的心理承受能力提供適當?shù)男睦砀深A。①心理支持法:護士要認真傾聽患者的主訴，幫助患者認識肝癌，使患者了解癌不等于死亡。術前教育要帶有同情心態(tài)，并選擇適當時機巧妙告知麻醉的作用，施行麻醉的方法和安全性，講解連硬加全麻的優(yōu)點，告知患者和家屬在手術過程中會對患者的生理機能進行監(jiān)測、控制和調整，能為手術創(chuàng)造最佳的工作條件，能最大限度的保證患者的安全，并對術后的順利康復有巨大的促進作用。護士真誠的解釋和勸告，消除了患者對麻醉的顧慮，滿足了的心理需要，減輕患者術前的焦慮與恐懼，取得心理上的配合，提高了患者的應對能力和接受麻醉與手術的信心。②心理疏導法:術前患者存在種種思想顧慮，如恐懼、緊張，均可導致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，由此足以削弱對麻醉和手術的耐受力，術中、術后容易出現(xiàn)休克[11]。利用心理疏導法，引導患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，鼓勵心理壓力過大的患者及時宣泄，把自己的壓力訴說給家人和親屬，避免過高的心理壓力導致精神的崩潰，鼓勵患者以平靜的心態(tài)迎接麻醉和手術。③認知療法:護士通過幫助患者改變對手術及麻醉的認識，以達到認知及情緒行為的改善，使患者了解連硬復合全麻協(xié)同作用，用藥量明顯減少，蘇醒迅速完全，蘇醒時無疼痛，因而比較舒適，良好的硬膜外鎮(zhèn)痛有利于術后早期活動，減少術后并發(fā)癥。不良情緒是由曲解認知而發(fā)生的，通過矯正患者的認知理論，行為理論等減輕患者的負性情緒及心理壓力，有效指導患者建立良性情緒，借此提高治療效果。④行為控制法:恰當指導患者進行術前麻醉的配合，幫助患者學會行為控制技術，如放松練習、分散注意力、想象療法等，以減輕術前緊張與焦慮。指導患者練習硬膜外穿刺體位，左側或右側臥位，兩手抱膝，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺[12]。麻醉后的心理護理，應當在術前即已做好，以取得患者的配合。如講清氣管插管可能引起的咽痛或喉部有異物感，無需治療 2～3d可自動消失;指導患者正確的深呼吸;告知患者咳嗽、咳痰的重要性及解決方法。恰當?shù)闹笇Ъ靶袨橛柧?，解除了患者的顧慮，增強了患者的信心和安全感，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 做好術后隨訪:①鞏固心理支持:患者清醒后要及時告知有關手術的信息，患者得之手術成功蘇醒順利，心理會得到很大的安慰。指導家屬正確使用 PCEA，做好術后的疼痛護理。圍手術期的疼痛可產生一系列的生理干擾，疼痛通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素釋放，患者會出現(xiàn)失眠、焦慮、易怒等[13]，利用音樂療法分散患者對疼痛的注意力，或用暗示法使患者放松，消除緊張，提高其痛閾值，對減輕疼痛或止痛有良好的效果。術后 2～3d進行隨訪，認真觀察患者的情緒變化及心理護理的效果，通過贊揚的方式強化患者的自護行為。②強化社會支持，善于利用家庭及社會力量幫助患者渡過難關，使其正視現(xiàn)實，以積極樂觀的態(tài)度對待人生。

心理護理是以心理學的理論為指導，以良好的人際關系為基礎，運用心理學方法，通過語言和非語言的溝通，改變護理對象不良的心理狀態(tài)和行為，促進康復和保持健康的護理過程[14]。因此，手術室護士不但要掌握專業(yè)技術，提高護理質量，還要學習和掌握麻醉學和心理學的有關理論和知識，有的放矢地做好麻醉患者的心理護理，改善、消除及預防患者的不良心境，促進疾病早日康復。

1 郝希山主編.腫瘤手術學.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.803.

2 孫大金，杭燕南主編.實用臨床麻醉學.第 1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001.810.

3 王振英，郭梅，李淑英.擇期手術病人應激反應心理干預效果評價.護理學雜志，2004，19:9.

4 董鳳歧總主編.現(xiàn)代護理基礎與臨床/手術室.第 1版.北京:中國科學技術出版社，2008.77.

5 牛樹平，李嚴，陳華，等.患者在手術期間的需求.中華護理雜志，2007，42:750-752.

6 陸瑾，何麗萍，張康穎.手術前患者睡眠質量的研究與護理進展.上海護理，2006，6:44.

7 周郁秋主編.護理心理學.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.109.

8 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.861-865.

9 金奕，孟寶珍，魏津玲.肝硬化住院患者心理健康狀況分析及護理.中華護理雜志，2002，37:453-455.

10 薛富善，袁鳳華主編.圍手術期護理學.第 1版.北京:科學技術文獻出版社，2001.41-42.

11 艾登斌主編.簡明麻醉學.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.198.

12 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1084.

13 顧沛主編.外科護理學.第 1版.上海:上?？茖W技術出版社，2002.214.

14 張冬梅.現(xiàn)代醫(yī)學模式與心理護理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20:776.