妊娠合并肺栓塞的診斷與治療

趙愛(ài)榮 王翠聯(lián)

肺栓塞(pulmonary embolism)是體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落隨血液漂流，阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。一般認(rèn)為，約 2/3的肺栓塞患者在發(fā)病后 2 h內(nèi)死亡[1]，而患者如能安全渡過(guò)最初的危險(xiǎn)期，經(jīng)積極的治療多可獲救。妊娠合并肺栓塞的發(fā)生率為 0.09‰～0.70‰，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。未治療的妊娠合并肺栓塞患者的病死率可高達(dá) 12.90%，而經(jīng)過(guò)治療的患者的病死率僅有 0.7%。因此，為降低孕產(chǎn)婦的病死率，對(duì)妊娠合并肺栓塞的及時(shí)診斷及治療十分重要。

1 孕期發(fā)生肺栓塞的高危因素

1.1 心臟病和靜脈栓塞 心臟病是發(fā)生肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素之一，尤其在合并心房纖顫，心力衰竭時(shí)肺栓塞的發(fā)生率更高。心臟病并發(fā)肺栓塞時(shí)的血栓來(lái)自心臟或靜脈系統(tǒng)，心臟病患者發(fā)生心力衰竭后，因靜脈內(nèi)血流緩慢、淤滯，常在靜脈內(nèi)形成血栓，栓子脫落后造成栓塞。研究表明，妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發(fā)生率較非孕婦女高5倍[3]，主要是妊娠期增大的子宮壓迫盆腔靜脈所致。

1.2 高凝狀態(tài) 孕期由于凝血因子濃度增加，抗凝血因子水平下降，纖溶活性降低，血小板激活增加，從而使得孕期出現(xiàn)高凝狀態(tài)。而胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物，使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯[3]，也是發(fā)生高凝狀態(tài)的另一原因。

1.3 血管壁損傷 分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷及胎尤其在陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)最為明顯。

1.4 其他因素 孕期或產(chǎn)褥期長(zhǎng)期臥床的婦女、經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦及肥胖婦女等，均易發(fā)生靜脈血栓栓塞[4]。手術(shù)分娩時(shí)，肺栓塞的危險(xiǎn)性可增加 2～8倍，產(chǎn)后深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)也最多見于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦[5]。

2 肺栓塞的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)與體征:常見的肺栓塞臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咳嗽、出汗、咳血、暈厥等。體征主要包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺底啰音、紫紺、心臟雜音等。但由于孕晚期血容量的增加和血液動(dòng)力學(xué)改變，使得孕婦發(fā)生肺栓塞的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，易造成診斷困難。因此，當(dāng)存在發(fā)生肺栓塞高危因素的孕婦，出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕肺栓塞的可能。

3 肺栓塞與產(chǎn)后深靜脈血栓形成的診斷方法

除了病史、體檢及危險(xiǎn)因素評(píng)分外，一些簡(jiǎn)單易行的檢查如心電圖、D-二聚體、X線胸片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等可以加強(qiáng)或者除外肺栓塞的診斷。高度疑似患者可進(jìn)一步行肺通氣和灌注掃描、螺旋 CT、磁共振成像(MRI)、肺血管造影等檢查。

3.1 心電圖 70%以上的 PE患者表現(xiàn)為心電圖異常[6]，但無(wú)特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化，觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示 PE具有更大意義。約 50%的患者表現(xiàn)為非特異性的 ST-T改變，右心室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián) T波倒置占 23%，經(jīng)典的 SIQⅢ/SIQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的 S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大 Q波并 T波倒置)在 19%的急性 PE中出現(xiàn)，其他有右束支轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯(9%)[7]，肺性 P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等，心電圖無(wú)異常僅說(shuō)明PE的可能性小，但不能除外 PE。心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對(duì)溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治療后，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反映。

3.2 D-二聚體 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，外周血D-二聚體水平可顯著增高，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及微血栓形成的指標(biāo)。近年來(lái)的研究表明，D-二聚體測(cè)定可作為 PE的敏感、快速、廉價(jià)的初步篩選指標(biāo)。當(dāng) D-二聚體 ＞500μg/L，則有可能為肺栓塞。如患者有PE危險(xiǎn)因素，則應(yīng)積極進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)檢查，尋找確切的證據(jù)，及早診斷。D-二聚體 ＜500μg/L，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行 PE危險(xiǎn)因素評(píng)分，如危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)為低危人群，則可除外PE診斷。不需進(jìn)行相對(duì)昂貴的肺通氣和灌注掃描檢查(V/Q)及有創(chuàng)檢查[8]。D-二聚體對(duì) PE診斷的敏感度較高(92% ～100%)，但特異性差，在各類血栓性疾病及呼吸系統(tǒng)多種疾病中，D-二聚體平均值可升高。另外，隨著年齡升高，D-二聚體水平升高的特異性下降，因此D-二聚體檢測(cè)的臨床價(jià)值在于其陰性結(jié)果。

3.3 X線胸片 PE多在發(fā)病后 12～36 h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) X線胸片改變，80%PE患者胸片有異常，其中 65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出[9]，也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血管減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等，最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hamp ton征)但較少見。X線胸片檢出或提示的 PE常是臨床典型的病例，其敏感性、特異性均較低，但X線胸片對(duì)于評(píng)價(jià)心肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價(jià)值。

3.4 肺通氣和灌注掃描(V/Q) V/Q正?；蚋叨瓤梢?，可作為排除與診斷肺栓塞的重要依據(jù)，患者的情況允許時(shí)，可行此項(xiàng)檢查。但 V/Q顯像中的放射線對(duì)胎兒有影響[4]，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視。V/Q診斷PE的標(biāo)準(zhǔn):肺灌注顯像表現(xiàn)為肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段放射性分布稀疏或缺損，而通氣顯像正常或接近正常。通氣和灌注均正常可排除肺栓塞;肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損，高度可能肺栓塞;病變部位既無(wú)通氣、也無(wú)血流灌注，最可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞(肺梗死除外);肺通氣掃描異常、灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。核素檢查一般應(yīng)用于PE的診斷及判斷栓塞面積大小，但不能觀察肺動(dòng)脈栓塞的具體部位，無(wú)法滿足手術(shù)或溶栓治療的需要。肺灌注顯像診斷PE的關(guān)鍵是特異性問(wèn)題，任何引起肺血流受損的因素均可造成局部血流降低。常見因素有:肺部炎癥，肺部腫瘤，慢性阻塞性肺部疾病，肺膠原性疾病，充血性心力衰竭，大動(dòng)脈炎等。多體位肺灌注顯像具有簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)傷性、費(fèi)時(shí)短、靈敏度高等特點(diǎn)，成為診斷的重要手段。平面閃爍肺通氣灌注掃描的敏感度為 76%，特異度為 85%;在單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(SPECT)下行肺通氣灌注掃描其對(duì) PE診斷的敏感度為 97%，特異度 91%[10]。目前，核醫(yī)學(xué)界已經(jīng)有一些學(xué)者用單克隆抗體類或者活性肽類顯像劑，能夠鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，可以預(yù)見將會(huì)極大提高急性FE的診斷率。

3.5 螺旋CT 螺旋 CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)是近年發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)新技術(shù)，是診斷 PE可靠、安全、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，除碘過(guò)敏者外，幾乎沒(méi)有并發(fā)癥，不但可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況，還可同時(shí)評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)的病變。其最大優(yōu)點(diǎn)是在完成胸部掃描后，即可行下腔靜脈系造影檢查，協(xié)助尋找PE發(fā)生栓子來(lái)源，指導(dǎo)治療方案的制定，并能準(zhǔn)確判斷溶栓及手術(shù)治療的效果，也是治療后隨訪的可靠方法，尤其適用于不能開展核素掃描及常規(guī)肺動(dòng)脈造影的廣大基層醫(yī)院。CT診斷 PE的直接征象:半月型、環(huán)型充盈缺損(附壁)，完全梗死及軌道征;間接征象為:主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。螺旋 CT造影增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管。CTPA對(duì)于所有血管內(nèi) PE診斷的敏感度 57% ～100%，特異度 78% ～100%[11];CT對(duì)中央型肺栓塞診斷的敏感度和特異度均為100%;對(duì)肺段以下的外圍肺栓塞診斷尚存在困難，不過(guò)，肺段以下發(fā)生栓塞的機(jī)會(huì)占 20%[12]，而其臨床意義如何還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。多層螺旋 CT大大地縮短了掃描時(shí)間，使得在一次屏氣下全肺行 1mm的薄層掃描得以實(shí)現(xiàn)，對(duì)周圍肺動(dòng)脈的觀察能力明顯增強(qiáng)[13]，因此提高了肺動(dòng)脈栓塞的診斷正確率，尤其是亞段肺動(dòng)脈栓塞的診斷能力明顯提高[14]。螺旋 CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對(duì)肺動(dòng)脈栓塞診斷帶來(lái)的影響，對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的檢查手段，目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動(dòng)脈造影，可以作為一線檢查方法。其缺點(diǎn)是不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，此時(shí)可參考超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查評(píng)估肺動(dòng)脈壓力。

3.6 超聲技術(shù) 孕期探測(cè)下肢 DVT應(yīng)用最廣的檢測(cè)方法是壓迫超聲，其敏感性為 95%，特異性為 98%，異常結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為 94%[4]。而可疑有髂靜脈血栓形成時(shí)，雙重多普勒超聲則是一種有效的輔助檢查方法。

3.7 下肢靜脈造影 孕期血栓形成常發(fā)生于靜脈、股靜脈和髂靜脈。孕晚期婦女易發(fā)生下肢水腫，DVT的癥狀與體征常難以發(fā)現(xiàn)。而下肢靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，目前已經(jīng)由其他檢查所取代。

3.8 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 非孕婦女 MRI檢測(cè) DVT的敏感性為 97% ～100%，特異性 95%[15]。其優(yōu)點(diǎn)是能檢測(cè)無(wú)癥狀的 DVT及小的非閉塞性血栓。目前MRI對(duì)胎兒的影響未見報(bào)道，但建議早孕期不要使用

4 肺栓塞的治療

4.1 抗凝劑的治療 對(duì)臨床可疑肺栓塞的患者，應(yīng)在應(yīng)用肝素治療的同時(shí)行輔助檢查，以明確診斷。因肝素不通過(guò)胎盤，是孕婦首選的抗凝劑，長(zhǎng)期使用對(duì)胎兒較安全。肝素治療的首次靜脈負(fù)荷劑量為 80 U/kg，維持量為 18 U?kg-1?h-1。初始皮下注射肝素量可為每日靜脈量的一半，每 12小時(shí) 1次。根據(jù)活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量，保持 APTT為對(duì)照的 1.5～2.5倍[3，5]。而雙香豆素類藥物可通過(guò)胎盤，有潛在的致胎兒畸形和胎盤早剝等危險(xiǎn)，孕期應(yīng)避免使用。華法林(原名華法令)在母乳中的分泌極少，母乳喂養(yǎng)的胎兒不受影響，所以此藥在產(chǎn)后使用較為安全[2，3]。

4.2 分娩前抗凝劑的使用 對(duì)于擇期引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的孕婦，應(yīng)在分娩前 24 h或更長(zhǎng)時(shí)間停用皮下注射肝素。若分娩時(shí)APTT明顯延長(zhǎng)(大于對(duì)照的 2.7倍)，可能會(huì)有出血的危險(xiǎn)時(shí)，可用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素效應(yīng)[3]。1mg硫酸魚精蛋白能中和 100 U肝素，硫酸魚精蛋白的劑量不應(yīng)超過(guò) 50mg。肝素與華法令互換時(shí)至少應(yīng)重疊 5 d，產(chǎn)后華法林至少服用 4～6周，血栓栓塞至少治療 6個(gè)月。

4.3 溶栓治療 僅限于威脅生命時(shí)用，因?yàn)槿芩ㄖ委熡惺乖袐D發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，尤其分娩時(shí)及產(chǎn)后。溶栓治療是否會(huì)引起胎兒死亡及胎盤早剝，目前還不清楚，溶栓治療應(yīng)慎重。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于有以下危險(xiǎn)因素的孕婦及產(chǎn)褥期婦女應(yīng)警惕發(fā)生肺栓塞的可能:(1)有心臟病病史的孕婦;(2)多胎妊娠或經(jīng)產(chǎn)婦;(3)高齡與肥胖孕婦;(4)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，尤其合并有其他產(chǎn)科合并癥的孕婦;(5)孕期或產(chǎn)褥期長(zhǎng)期臥床的孕產(chǎn)婦;(6)存在其他已知遺傳性或獲得性血栓性疾病傾向的孕婦。由于妊娠合并肺栓塞的病死率高、病程進(jìn)展快，因此凡是有以上危險(xiǎn)因素的孕婦，臨床上應(yīng)特別注意。一旦發(fā)現(xiàn)可疑患者，應(yīng)積極找出診斷依據(jù)，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，早期確診和治療，以減少孕產(chǎn)婦死亡。

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