灰質異位癥患者的磁共振及癲癇灶定位研究進展

孫吉林 吳杰

灰質異位癥(grey matter heterotopia，GMH)是由于胚胎時期神經(jīng)元遷移異?；蚴抑芑|內(nèi)神經(jīng)母細胞凋亡失敗導致神經(jīng)元不能遷移到正常部位所引起的一種皮質發(fā)育畸形疾病[1]，在胚胎 3～5個月時，神經(jīng)元在發(fā)育移行期間受到異常射線、中毒、缺血缺氧或感染等因素影響，即可引起灰質異位。本文就GMH的患者磁共振及癲癇灶定位研究進展作一綜述。

1 CMH分型

目前，根據(jù)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特點將 CMH分為 3型[2]:(1)室管膜型，也叫結節(jié)型異位，表現(xiàn)為大小不等的結節(jié)狀異位緊貼腦室壁或者突入腦室；(2)皮質下型:表現(xiàn)為異位的灰質與皮層相連并向白質內(nèi)延伸，少數(shù)孤立結節(jié)位于白質內(nèi)；(3)帶型:亦稱雙皮質綜合征，帶狀異位灰質位于側腦室和皮質之間，與皮質之間還隔有一薄層白質。此分型已經(jīng)得到廣泛認可。然而劉影等[3]通過對19例 MRI證實的 GMH研究則將腦灰質異位分為 4型:(1)室管膜下型:表現(xiàn)為光滑的結節(jié)狀或卵圓形灰質信號塊影，可突入腦室；(2)皮質下局灶型:表現(xiàn)為結節(jié)狀灰質團塊或彎曲的灰質帶，受累半球?？s小，常合并其它發(fā)育畸形，如胼胝體發(fā)育異常；(3)帶狀型:表現(xiàn)為均勻的灰質帶位于側腦室和大腦皮質之間，形成雙皮質；(4)混合型:同一患者兼有上述類型的兩種或兩種以上特征。Barkovich等[4]依據(jù)遺傳學分型將GMH分為3型，分別為:(1)室管膜異位:室管膜結節(jié)型異位(雙側室管膜結節(jié)異位伴FLN1突變、室管膜異位伴 5號染色體突變、室管膜異位伴多小腦回)，室管膜線樣異位；(2)皮質下異位:大腦皮質下異位伴皮質折疊、胼胝體發(fā)育不良、皮質下異位結節(jié)、柱狀異位、絲帶狀異位等；(3)邊緣神經(jīng)膠質異位。此種分型復雜，臨床應用較少。

2 臨床表現(xiàn)及磁共振表現(xiàn)

GMH的主要癥狀為:(1)癲癇發(fā)作，約 80%的 GMH患者伴有癲癇發(fā)作[1]，常為難治性癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作的類型與GMH的位置、形狀及大小有關[5]；(2)精神智力發(fā)育障礙；(3)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。MRI能清晰地顯示灰質異位的形態(tài)及位置，異位灰質分為室管膜型、皮質下型及帶型即是依據(jù) MRI表現(xiàn)特點分型的[2]。腦灰質異位癥可與其他發(fā)育畸形伴發(fā)，包括先天性腦積水、胼胝體發(fā)育不良、透明隔缺如及同側腦發(fā)育不良、腦穿通畸形、巨腦回、顱底腦膨出、新生兒腎上腺腦白質營養(yǎng)不良等[5-8]。張蕾莉等[5]對 12例GMH患者的臨床及影像學資料進行分析，發(fā)現(xiàn)GMH側大腦半球發(fā)育不良 5例，透明隔缺如 2例，胼胝體發(fā)育不良 1例。全世杰等[8]對 21例 GMH患者 MRI結果進行分析，21例患者中腦裂畸形達 11例，胼胝體發(fā)育不良 4例，巨腦回 2例，微腦回 1例，透明隔缺如 1例，神經(jīng)上皮囊腫 1例，多發(fā)性硬化 1例。在 MR影像 T1WI、T2WI序列，異位灰質表現(xiàn)與正?；屹|信號相同，可清晰地顯示灰質異位的形態(tài)、位置及大小。但傳統(tǒng)MRI檢查中有相當數(shù)量的微小異位被遺漏，Huppertz等[9]對 378例癲癇患者的 MRI資料進行分析，傳統(tǒng) MRI只發(fā)現(xiàn) 2例微小的 GMH，而應用 3D MRI后處理技術分析發(fā)現(xiàn)7例微小的帶狀 GMH，即有 5例微小的灰質異位被遺漏。全世杰等[8]分析了 21例 GMH的 MRI表現(xiàn)，通過T1WI，T2WI，PDWI序列進行掃描，分析結果認為 T1WI，T2WI，PDWI對 GMH檢查敏感性分別為 47.4%，84.2%和 68.4%；準確性分別為 39.1%，76.2%和 65%，結論認為 GMH具有特征性的 MRI表現(xiàn)，PDWI和T2WI結合是診斷GMH的最佳手段。Tyvaert等[10]應用 f MRI血氧水平依賴成像(blood oxygenation level dependent，BOLD)技術對 4例結節(jié)性 GMH及 2例帶狀GMH進行癲癇灶定位，發(fā)現(xiàn) 2例雙皮質異位患者發(fā)作間期及發(fā)作期異位灰質及正常皮質均出現(xiàn) BOLD變化，4例結節(jié)性GMH患者中 2例明顯的BOLD變化出現(xiàn)在異位灰質處，2例結節(jié)性GMH患者甚至在發(fā)作期BOLD也沒有發(fā)生變化。張蕾莉等[5]對 12例 GMH患者的影像學資料進行分析，發(fā)現(xiàn)GMH多發(fā)生于頂葉，常為單發(fā)病灶，無出血及鈣化，與腦皮質呈等信號，呈團塊狀，伸向白質深處甚至達腦室壁，可伴有其他腦發(fā)育畸形，少數(shù)患者MRI病灶內(nèi)有血管流空信號，認為是發(fā)育異常的 GMH內(nèi)粗大軟腦膜血管。王玲璞[11]應用磁共振灰白質成像掃描技術對 5例腦GMH患者進行了研究，在腦白質成像上，重點突出了白質信號，而在灰質成像上，重點突出了腦灰質信號，腦白質與腦灰質之間界限清楚，異位的灰質在腦灰白質成像上非常清晰地顯示與腦表面正?；屹|信號變化一致，具有較高的臨床應用價值。異位灰質可以具有正常的腦功能[2，12-14]。Keene等[12]對 1例 13歲女性通過 EEG顯示雙額葉棘波，MRI顯示帶狀 GMH，通過 fMRI測定其語言區(qū)及運動區(qū)，運動區(qū)定位于初級運動皮質、帶狀 GMH區(qū)及補充運動皮質。語言區(qū)位于左額下回和左側補充運動皮質，異位灰質不參與語言活動，結果認為異位灰質與運動功能有關。Draganski等[13]對一例雙皮質綜合征患者使用 fMRI研究了其異位灰質及正常皮質的活動類型，在運動食指時顯示運動皮質及鄰近的皮質下異位灰質同步活動，同時觀察到同側小腦的活動及對側基底節(jié)活動，其結果認為在重復性自主運動時與異位灰質神經(jīng)元參與運動功能的整合假說一致。周文珍等[14]使用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)對 3例 GMH癥患者進行了運動功能磁共振成像，觀察 3例擬行手術治療的伴有癲癇的腦 GMH癥患者進行對指運動任務時的腦區(qū)反應，結果發(fā)現(xiàn)2例頂葉GMH患者在對側手指運動時異位灰質內(nèi)出現(xiàn)明顯的反應信號，說明此 2例患者的異位灰質有正常腦功能，不宜行外科手術治療。認為對腦異位灰質靠近主要功能區(qū)的患者手術前要考慮異位灰質是否具有腦功能。Wagner等[2]應用術中電刺激對 2例室周 GMH患者研究發(fā)現(xiàn)異位的灰質參與了語言、視覺及聽覺處理。也有研究發(fā)現(xiàn)異位灰質可參與運動、體感、視覺及記憶等生理功能[2]。

3 GMH患者癲癇灶定位

GMH常與難治性癲癇發(fā)作相伴，有報道80%的GMH患者伴有癲癇發(fā)作[1]。李云林等[7]總結 8例 GMH所致的癲癇患者應用抗癲癇藥物治療后，僅 1例在 3年內(nèi)無癲癇發(fā)作，以后癲癇發(fā)作進行性加重。說明針對 GMH所致的癲癇發(fā)作抗癲癇藥物治療效果差。Tassi等[1]及 Kobayashi等[15]人為了探明異位灰質與癲癇發(fā)作之間的關系，應用頭皮腦電圖(electroencephalography，EEG)、深部 EEG電極記錄 GMH患者的癲癇樣腦電活動，結果發(fā)現(xiàn)癲癇樣異常放電可以位于異位灰質內(nèi)，也可以位于異位灰質的周圍或遠離異位灰質區(qū)域。Kobayashi[10]等應用無創(chuàng)傷性頭皮 EEG結合 fMRI BOLD技術對 14例 GMH伴有癲癇發(fā)作的患者進行研究，患者中 11例為結節(jié)型 GMH，3例為帶狀 GMH。4例患者具有 1種以上的棘波類型，同時 Kobayashi等人對 23例 GMH患者(其中結節(jié)性灰質異位 12例，帶狀灰質異位 11例)的 EEG-fMRI資料進行了分析，12例結節(jié)型 GMH中，9例表現(xiàn)出癲癇樣活動，癲癇樣活動位于異位灰質內(nèi)或異位灰質周圍皮質，3例癲癇樣活動位于異位灰質較遠的位置。在11例帶狀GMH患者中，所有患者異位灰質內(nèi)及其周圍皮質均發(fā)現(xiàn)癲癇樣活動，并且 9例患者同時伴有在 GMH較遠的距離出現(xiàn)癲癇樣活動。研究表明 EEG-fMRI可以作為一種有用的工具對灰質異位所致的癲癇源進行定位。Aghakhan[1]等人為了改善手術治療室周結節(jié)樣灰質異位患者癲癇發(fā)作的療效，使用侵入性 EEG記錄 8例 GMH患者的癲癇灶，發(fā)現(xiàn) 3例發(fā)作間期癲癇源位于異位灰質內(nèi)，5例癲癇源位于異位灰質和周圍皮質之間，8例患者中，6例患者進行了手術治療，切除范圍包括癲癇源及異位灰質，隨訪 1～8年，4例取得了良好療效。結果認為癲癇灶可以是異位灰質，也可以在異位灰質之外，侵入性EEG可以改善癲癇灶定位的準確性。李云林[7]等人對 8例GMH致癲癇發(fā)作的患者行手術治療，術前應用視頻腦電圖(video-electroencephalogram，VEEG)和腦磁圖(magnetoencephalography，MEG)及術中皮質腦電圖對癲癇灶進行定位，其中 5例與灰質異位的區(qū)域完全一致。另外 3例術中皮質腦電圖顯示癲癇灶范圍大于GMH，其中 2例還擴散到同側顳葉前部和顳葉內(nèi)側結構，術后隨訪，4年內(nèi) 4例無癲癇發(fā)作，2例發(fā)作明顯緩解，1例術后半年因自行減量抗癲癇藥物再次出現(xiàn)發(fā)作，調整藥物后緩解。說明 VEEG及腦磁圖對癲癇灶進行定位有重要意義，手術前綜合功能評定是取得良好手術療效的基礎。楊艷萍等[16]對 4例腦 GMH所致癲癇患者的臨床與腦電圖特點進行了分析，結果表現(xiàn)為患者均合并其他腦部發(fā)育畸形，如腦裂、透明隔缺如，其 EEG特征為額、中央反復陣發(fā)高至極高波幅尖慢、棘慢波綜合或慢波增多。其中 3例患者EEG定位與異位灰質區(qū)域大致相同，其中 1例先以藥物控制癲癇，后經(jīng) 2次伽瑪?shù)吨委煟d癇發(fā)作頻率明顯減少，發(fā)作時程縮短。結果認為 EEG異常放電與病灶部位有一定的相關性。Grant等[17]對兩例帶狀 GMH患者進行了發(fā)作期 EEG檢查，發(fā)現(xiàn)異位灰質參與了癲癇發(fā)作，認為癲癇癥狀學和帶狀異位灰質發(fā)作期 EEG類型有關，與其它病因引起的癲癇類型沒有差別。

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