甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。

本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。

一、病原學(xué)

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

二、流行病學(xué)

(一)傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。

(二)傳播途徑。主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。

(三)易感人群。人群普遍易感。

(四)較易成為重癥病例的高危人群。

下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；3.肥胖者(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素)；4.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)；5.年齡≥65歲的老年人。

三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。

(一)臨床表現(xiàn)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。

可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。

2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

3.病原學(xué)檢查：(1)病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。(2)病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。(3)血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)胸部影像學(xué)檢查。合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。

四、診斷

診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。

(一)疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過(guò)患者的呼吸道分泌物、體液等。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過(guò)甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

(二)臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。

甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。

(三)確診病例。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

五、重癥與危重病例

(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱>3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

六、臨床分類處理原則

(一)疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

(二)臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

(三)確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。

七、住院原則

根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。

(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對(duì)危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。

(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級(jí)衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。

(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。

(四)輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。

八、治療

(一)一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。

(二)抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。

對(duì)于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)(以36小時(shí)內(nèi)為最佳)。對(duì)于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。

奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對(duì)于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對(duì)于病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。

(三)其他治療。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。5. 對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。

對(duì)發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml(或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量)，靜脈輸入。必要時(shí)可重復(fù)使用。使用過(guò)程中，注意過(guò)敏反應(yīng)。

(四)中醫(yī)辨證治療。

1.風(fēng)熱犯衛(wèi)

主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱

基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g

薄荷(后下)3g 生甘草3g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

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加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；

咳嗽重加杏仁、枇杷葉；

腹瀉加川黃連、廣木香；

咽痛重加錦燈籠。

常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。

2.熱毒襲肺

主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清肺解毒

基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g

生石膏(先煎)30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

持續(xù)高熱加青蒿、丹皮。

常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。

重癥與危重癥辨證治療方案

1.熱毒壅肺

主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉肺，解毒散瘀

基本方藥：炙麻黃5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g

魚腥草15g 葶藶子10g 金蕎麥10g 黃芩10g

浙貝母10g 生大黃10g 丹皮10g 青蒿15g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

加減：持續(xù)高熱，神昏譫語(yǔ)加安宮牛黃丸；

抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；

腹脹便結(jié)加枳實(shí)、元明粉。

常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。

2.氣營(yíng)兩燔

主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語(yǔ)，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。

舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：清氣涼營(yíng)

基本方藥：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 銀花15g

丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g

瓜蔞30g 生石膏(先煎)30g 梔子12g

煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。

加減：便秘加生大黃；

高熱肢體抽搐加羚羊角粉。

常用中成藥：安宮牛黃丸、血必凈、醒腦靜注射液等。

注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考，兒童劑量酌減；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者，隨證施治。若見休克、多器官功能障礙綜合征或合并其他嚴(yán)重疾病者，在應(yīng)用西醫(yī)治療的同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況隨證施治。

九、出院標(biāo)準(zhǔn)

1.體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。

2.因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進(jìn)一步治療。