腹部術后功能性胃排空障礙的診斷和治療

李鳳軍

術后功能性胃排空障礙是指腹部術后胃腸動力紊亂所致的非機械性的胃排空延遲。近年發(fā)現(xiàn)除胃以外的其他腹部手術也發(fā)生術后功能性胃排空障礙。2004至 2009年我科共收治7例胃術后功能性胃排空障礙及 1例腸破裂修補術后發(fā)生的功能性胃排空障礙，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 8例，男 4例，女 4例；年齡 36～62歲，平均年齡 54歲。本組病例均為腹部手術后發(fā)生，其中胃大部切除術 1例，胃癌根治術 6例，腸破裂修補術 1例。全麻 4例，連續(xù)硬膜外麻醉 2例，全麻加連續(xù)硬膜外麻醉 2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 7例胃大部切除術患者均于術后 4～5 d腸道功能恢復后拔除胃管，開始進流質飲食。功能性胃排空障礙發(fā)生在拔胃管后 2～5d。腸破裂修補術后 12 d進半流食時出現(xiàn)胃排空障礙。臨床表現(xiàn)為進食后 2～3 d或改進半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、胃燒灼感、鈍痛、噯氣、反酸；隨后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為食物、胃液及膽汁，且有酸臭氣，可同時伴有頑固性呃逆。此后不再進食也嘔吐，只能放置胃管引流減壓。若術后 10d每日可引出胃內(nèi)容物超過 600 ml或術后 14d仍不能適應正常進食而出現(xiàn)頻繁嘔吐者，在排除遠端腸梗阻情況下，即可高度懷疑存在功能性胃排空障礙。同時查體見上腹飽脹，有胃振水音，上腹輕壓痛，胃及腸鳴音減弱或消失。輔助檢查中胃鏡和上消化道造影是國內(nèi)臨床上應用較廣范的檢查方法，能清楚觀察到胃蠕動及排空情況。水、電解質及酸堿平衡一般無異常。患者多有抑郁、心情緊張不安及失控感。

1.3 檢查 用38%的泛影葡胺口服或胃管注入、行X線立位上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)胃及殘胃飽滿、充滿液體；胃無力；蠕動波減弱或消失；胃腸吻合口不暢或有細條狀造影劑溢入空腸，排空困難。胃鏡檢查見胃黏膜充血、水腫，吻合口或幽門慢性水腫、充血、炎癥，無胃蠕動，胃鏡可通過吻合口或幽門。近年來開展了放射線同位素檢查——99 mTc標記的低脂飲食測定胃排空的情況，該方法是一個相對無創(chuàng)性檢查。

1.4 治療及結果 具體措施包括:(1)持續(xù)有效的胃腸減壓及溫鹽水洗胃，可以吸出吞咽的氣體及分泌的胃液，減輕胃腔膨脹，有利于胃壁的血液循環(huán)，加速炎癥的吸收，減輕胃壁水腫，促進胃蠕動恢復。(2)胃腸動力藥物:胃復安、紅霉素、西沙比利的應用。(3)生長抑素及 H2受體阻滯劑:善寧及洛賽克可降低胃腸液分泌。(4)胃腸外營養(yǎng)，補液、維持水電解質平衡，置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(5)胃鏡不僅對功能性胃排空障礙診斷有幫助，同時對胃壁的適度刺激，并向輸出袢注氣，刺激了胃腸蠕動功能而使病情好轉。此外還可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠端空腸行腸道營養(yǎng)支持。(6)重力對胃內(nèi)容物的排空有重要作用，因此采取適當?shù)捏w位有利于癥狀的緩解。(7)中醫(yī)針灸的應用。全組患者均以保守治療治愈，時間 5～50 d，發(fā)病后 2周內(nèi)治愈 3例，4周內(nèi)治愈 3例，6～7周內(nèi)治愈 2例。

2 討論

2.1 診斷標準 (1)術后患者已排氣，拔除胃管進流質或半流質飲食后發(fā)生惡心、嘔吐、中上腹飽脹，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音；(2)胃引流量每日超過 600～800ml，并持續(xù) 6～10d或更久；(3)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻；(4)胃腸蠕動減弱或消失；(5)無嚴重水、電解質、酸堿平衡失調(diào)；(6)術后未應用影響胃平滑肌收縮的藥物；(7)無引起功能性胃排空障礙的基礎疾病，如糖尿病等[1]；(8)輔助檢查主要依靠胃鏡、X線檢查及核素胃排空試驗，近年來國外廣泛開展了 99mTc標記的低脂飲食測定胃排空的情況，該方法是一個相對無創(chuàng)性檢查，被認為是診斷功能性胃排空障礙的金標準[2]。

2.2 病因及發(fā)病機制 發(fā)生功能性胃排空障礙的病因及機制目前尚不十分明確，必須排除機械性、器質性病變后多數(shù)學者認為與下列因素有關。(1)手術導致胃創(chuàng)傷及胃迷走神經(jīng)損傷:手術切除范圍越廣，胃腸道重建越復雜，術后發(fā)生功能性胃排空障礙的可能性越大。手術切除了胃的蠕動起搏點，減弱了胃排空能力，而胃腸道重建過程影響了胃腸電機械活動的協(xié)調(diào)，甚至造成胃腸道逆蠕動。腹腔污染引起腸麻痹和運動失調(diào)也是引起功能性胃排空障礙的病因之一[3]。(2)復雜的胃手術后使胃腸交感神經(jīng)興奮性明顯增強，胃切除術時，必然切斷迷走神經(jīng)，影響胃蠕動和排空。(3)胃解剖結構及胃內(nèi)環(huán)境的改變:胃排空即食物由胃進入十二指腸的過程，在解剖結構和生理功能上是一個連續(xù)統(tǒng)一體。胃切除后胃腸道重建使統(tǒng)一體失去功能，胃內(nèi)環(huán)境改變。(4)與麻醉時過多的空氣或氧氣吸入胃內(nèi)有關。手術過程中致使胃內(nèi)吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術中、術后未做胃腸減壓處理而發(fā)病[4]，麻醉藥物的直接抑制作用及患者術后早期進食不當。食物中脂肪含量過高引起胃腸激素紊亂都可引起術后胃癱[5]；術后運用鎮(zhèn)痛劑可能是胃癌等大手術術后功能性胃排空障礙的高危因素[6]。(5)除了神經(jīng)系統(tǒng)參與胃腸動力的調(diào)節(jié)外，近年來還發(fā)現(xiàn)許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、降鈣素基因相關肽(CGRP)、膽囊收縮素(CCK)、腸高糖素、酸調(diào)理素、前列腺素 E 1、血管活性肽等均可延緩胃排空[7]。(6)其他因素:精神因素、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、過敏反應、腹腔嚴重感染、胃腸道重建術式，特別是糖尿病等均可導致胃癱。因為糖尿病可導致供應內(nèi)臟的植物神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，使胃張力減退、運動減弱。胃癌都有不同程度的貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，本組 6例患者均如此。

2.3 治療方法 (1)一般治療:嚴格禁食，胃腸減壓，3%高滲溫熱鹽水洗胃，2～3次/d，可減輕胃壁及吻合口水腫，同時靜脈滴注小劑量糖皮質激素減輕胃壁水腫，應用制酸劑減少胃酸分泌。完全胃腸外營養(yǎng)(即完全靜脈營養(yǎng) TPN)，但 TPN時間不宜過長，以免對胃排空延遲產(chǎn)生影響，維持水電解質及酸堿平衡，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素及微量元素。(2)積極治療伴發(fā)和并發(fā)病，如慢性肝病、低蛋白血癥、急性胃黏膜病變、腹腔殘余感染等。本組術前低蛋白血癥 3例，貧血 2例，術后發(fā)生急性胃黏膜病變 1例，積極治療后胃動力短時間內(nèi)均有明顯恢復。(3)藥物治療:藥物治療主要采用促進胃腸動力的藥物，其中包括:多巴胺受體拮抗劑，如胃復安和嗎丁啉，兩者均屬多巴胺 D2受體拮抗劑。呱啶苯酰胺衍生物，代表藥物為西沙必利，這是一種 5-HT 4受體激動劑，能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿生理性釋放，加快胃腸蠕動，可使約 40%的患者緩解癥狀。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要為紅霉素及其衍生物。它們對胃腸動力的影響越來越受到重視。紅霉素的促動力作用有明顯的個體差異，可能與紅霉素的促動力作用的易感性相關。紅霉素治療劑量 3～6mg?kg-1?d-1，連續(xù) 5d有效，但有反復。(4)胃鏡不僅對功能性胃排空障礙診斷有幫助，同時對胃壁也是一種適度刺激，有些患者經(jīng)胃鏡檢查后病情很快好轉，通過胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動功能的恢復而使病情好轉。通過胃鏡將鼻飼管置入空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和藥物治療，提高營養(yǎng)成分和藥物在小腸的吸收效率。(5)可配合針灸和按摩(在刀口充分愈合的情況下)等治療，其對消除患者緊張情緒、促進血運恢復、改善胃腸蠕動功能可起到積極作用。功能性胃排空障礙是一種功能性疾病，基于其病理生理原理，治療重點應在常規(guī)治療基礎上，并根據(jù)患者病情選用中西藥物刺激胃腸蠕動和激素分泌，誘導胃腸整體功能恢復，達到治愈的目的。

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