復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵及氣管的綜合治療

王慶來 杜曉亞

喉乳頭狀瘤大多采取手術(shù)切除腫瘤的治療方法，復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤再次手術(shù)時喉部結(jié)構(gòu)多已紊亂，尤其是腫瘤累及到氣管，切除氣管將會造成不可接受的功能障礙。為保留必要的氣管功能，常被迫采取姑息手術(shù)，患者終因腫瘤再次復(fù)發(fā)而死亡。我們1999至2009年在我科接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤41例病例中，篩選出14例反復(fù)復(fù)發(fā)的喉乳頭狀瘤侵及氣管的成人病例，采取手術(shù)切除加高頻電刀處理和液氮冷凍治療的綜合治療手段，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 14例中，男12例，女2例;年齡24～66歲，平均年齡47．2歲;全部為復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤，腫瘤侵犯喉內(nèi)、外的結(jié)構(gòu)數(shù)量均≥2，接受手術(shù)次數(shù)均在2次以上，其中最多者手術(shù)4次。患者均經(jīng)電子喉鏡在表面麻醉下檢查喉部和氣管，取活檢做病理檢驗(yàn)除外腫瘤惡變，行CT檢查均證實(shí)腫瘤侵犯氣管，其中因呼吸困難而中斷檢查氣管的病例只做CT檢查。14例中均無半喉固定，腫瘤均位于氣管隆突平面以上，原發(fā)部位位于聲帶10例，喉室4例;腫瘤由一側(cè)聲帶經(jīng)喉后部分轉(zhuǎn)而侵犯對側(cè)聲帶后部2例，經(jīng)前聯(lián)合侵犯對側(cè)聲帶前部5例，病變僅局限于單側(cè)而向下侵犯同側(cè)氣管7例，因3度呼吸困難而行低位氣管切開術(shù)2例。

1．2 治療方法 14例均行位于第5氣管環(huán)的低位氣管切開后給予全麻手術(shù)，基本術(shù)式為喉裂開術(shù)或垂直半喉切除術(shù)。喉內(nèi)創(chuàng)面充分止血后與氣管一同處理。切除標(biāo)本送快速冰凍切片病理檢驗(yàn)，除外腫瘤惡變，如有惡變則行根治性手術(shù)或加頸清掃術(shù)。探查氣管受腫瘤侵犯的范圍，正中裂開環(huán)狀軟骨和第1氣管環(huán)，對其他氣管環(huán)不予觸動。以小拉鉤牽開環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)后，用高頻電刀將氣管內(nèi)腫瘤突出部逐層碳化使氣管腔成形，處理膜部時，必須細(xì)致地操作以控制電刀作用的深度勿使過深，為防止膜部穿孔，可保留薄層的腫瘤組織準(zhǔn)備用液氮處理。用0．9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，氣管內(nèi)殘余腫瘤的基底和喉部手術(shù)創(chuàng)面一同用無菌棉簽蘸取液氮涂布，一般涂布一次使創(chuàng)面變白即可。氣管內(nèi)腫瘤突出黏膜表面高度不超過1 mm的區(qū)域，不需電刀處理而僅用液氮涂布2次使其表面變白。喉腔的缺損由甲狀軟骨外膜和胸骨舌骨肌筋膜辦修復(fù)，術(shù)后給予常規(guī)喉裂開或垂直半喉切除術(shù)后處理。

2 結(jié)果

14例全部于術(shù)后2周順利拔管。隨訪14例中均存在輕重不一的聲嘶，有8例隨訪超過5年無復(fù)發(fā)，8例中1例有輕度的聲帶前端粘連并伴一側(cè)聲帶活動僵硬;5例隨訪3年未見復(fù)發(fā)，其中1例行垂直半喉切除者有偶發(fā)的誤吸;1例聲帶、室?guī)?、后?lián)合、對側(cè)聲帶后部均遭腫瘤侵犯的病例于術(shù)后3月喉部復(fù)發(fā)而行再次手術(shù)，并長期帶管，但氣管內(nèi)腫瘤隨訪至今超過3年仍未見復(fù)發(fā)。3年復(fù)發(fā)率為7．1%。

3 討論

喉乳頭狀瘤是喉部常見的良性上皮性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率高［1，2］。早間喉乳頭狀瘤的治療方式主要是手術(shù)切除，有文獻(xiàn)報(bào)告單純手術(shù)治療長期緩解率僅為40．9%［3］，術(shù)后復(fù)發(fā)率也有達(dá)到72．7%的報(bào)道［4］。近年激光和射頻治療初發(fā)喉乳頭狀瘤的報(bào)道較多，而復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵犯氣管的治療報(bào)告很少。早期發(fā)現(xiàn)的病例，其單純手術(shù)效果明顯好于晚期和復(fù)發(fā)的病例。因?yàn)樵缙谀[瘤范圍局限，除非術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)容易將病變徹底切除。因此有學(xué)者認(rèn)為喉乳頭狀瘤易復(fù)發(fā)的首要原因是手術(shù)切除不徹底而非因其生物學(xué)特性。晚期患者和多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，腫瘤在喉內(nèi)廣泛生長，很多侵犯至氣管，完全切除腫瘤幾乎是不可能的，為了保存氣管功能多會采取姑息手術(shù)，即對氣管內(nèi)的腫瘤僅做初步處理，即使是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，采用單一的手術(shù)治療方案，也無法控制術(shù)后很高的復(fù)發(fā)率。因此復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤侵犯氣管時如何保留氣管功能并且根治腫瘤，需要尋找確切有效的治療手段。我們應(yīng)用手術(shù)切除加高頻電刀處理和液氮冷凍的綜合治療手段，取得了令人滿意的效果。電刀對本病的治療原理在于利用其高頻電流對組織的碳化作用，作用短暫，組織細(xì)胞失活迅速，控制燒灼深度也比較容易，缺點(diǎn)是電刀頭部截面積細(xì)小，燒灼腫瘤容易有遺漏區(qū)域;液氮治療體表腫瘤在臨床上應(yīng)用已久，利用液態(tài)氮?dú)?－196℃)揮發(fā)時在周圍形成的短暫的超低溫形成局部組織的快速降溫，引起細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，使細(xì)胞變性、壞死、脫落，形成新的上皮層，以恢復(fù)組織功能［5］。我們認(rèn)為液氮冷凍技術(shù)也可以應(yīng)用于復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤的治療，冷凍治療作用迅速，和電刀相比優(yōu)點(diǎn)是作用均勻，只要涂布正確就不容易存在遺漏區(qū)域，缺點(diǎn)是作用深度不容易控制。選擇高頻電刀和液氮冷凍兩種方法結(jié)合使用，取長補(bǔ)短，能夠達(dá)到很好的效果?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，人乳頭狀瘤病毒(HPV)16和11是多發(fā)性乳頭狀瘤主要的致病因素。某項(xiàng)研究則提示人6/11的感染與喉乳頭狀瘤的發(fā)生密切相關(guān)［6］。Rihkaren等［7］報(bào)告HPV在喉乳頭狀瘤周圍“正?！苯M織中的檢出率很高，提示HPV不但是喉乳頭狀瘤的致病因素，也是導(dǎo)致成人喉乳頭狀瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)率的重要原因。臨床上存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術(shù)治療難以根除。我們認(rèn)為液氮冷凍對腫瘤周圍存在的HPV可以起到滅活的作用，冷凍治療還能增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫功能［8］，對提高根治率能起到重要作用。液氮的冷凍深度和其與組織的接觸量及接觸時間成正比，由于高頻電刀的處理使氣管膜部變薄，如果液氮應(yīng)用量過大，與組織接觸時間過長，將造成氣管膜部和食道前壁穿透性的損傷，甚至形成氣管食管瘺。作者體會液氮的使用方法即是:在電刀將乳頭狀瘤突出部充分碳化的前提下，用0．9%氯化鈉溶液充分清洗碳化物，以液氮均勻涂布?xì)夤苣げ縿?chuàng)面1～2次，不可在組織上停留以致增加接觸時間，只要使氣管膜部表面發(fā)白即可，涂布必須均勻且不能有遺漏區(qū)域。本文14例喉部的手術(shù)缺損全部修復(fù)成功，術(shù)后喉及氣管功能未遭受明顯損失，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，再次復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)治療明顯降低。分析原因:(1)本綜合治療方法減少了喉部黏膜手術(shù)切除的范圍，手術(shù)創(chuàng)面較單純手術(shù)治療明顯縮小。(2)遭受腫瘤侵犯的氣管膜部在使用電刀切除腫瘤后，基底部使用液氮冷凍能夠?qū)⒛[瘤殘余灶及臨近組織中的腫瘤亞臨床灶、HPV滅活，既保證根治腫瘤，又保留了氣管的功能。

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8 劉金剛，劉作斌主編．低溫醫(yī)學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993．337-378．