1例 Rh陰性血型前置胎盤產(chǎn)后出血 DIC患者的護(hù)理

鄭振嬌

Rh陰性血型在漢族人群中非常少見(jiàn),我科收治了 1例Rh陰性血型中央性前置胎盤的患者,在治療過(guò)程中發(fā)生了產(chǎn)后大出血,出現(xiàn)DIC,經(jīng)緊急施行子宮切除術(shù)才挽救了患者的生命。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1],而中央性前置胎盤則易引起產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后出血主要的治療措施是止血和輸血,當(dāng)出現(xiàn)DIC時(shí),行子宮切除術(shù)是有效的止血措施,同時(shí)要及時(shí)的輸血,補(bǔ)充血容量,但 Rh陰性血型患者血源少,大大的增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)。我院 2009年收治 1例 Rh陰性前置胎盤產(chǎn)后出血 DIC(患者),此例患者病情復(fù)雜、發(fā)病急、病勢(shì)兇險(xiǎn),臨床非常罕見(jiàn),但經(jīng)護(hù)士精心的護(hù)理,患者痊愈出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,34歲,G3P1。因停經(jīng) 36+6周,陰道少量出血 30 m in,于 2009年 8月 13日 20:50入院?；颊叨ㄆ诋a(chǎn)前檢查,在孕 24周時(shí)出現(xiàn)陰道出血,B超提示:胎盤覆蓋子宮內(nèi)口,后來(lái)沒(méi)有再出現(xiàn)陰道出血,抽血檢查 Rh陰性血型?；颊咴?2004年行剖宮產(chǎn) 1次,2007年行人工流產(chǎn) 1次,無(wú)藥物過(guò)敏史。在2009年 6月行葡萄糖耐量測(cè)試(OGTT)檢查:1 h血糖 10.6 mmol/L,3h血糖 7.7mmol/L,給予飲食控制血糖。入院時(shí)查體:T 36.8℃,P 84次 /min,R 18次/min,BP 120/70mmHg,血糖 5.7mmol/L。陰道無(wú)繼續(xù)出血,胎心音 140次/min,有敏感宮縮,胎方位肩后前,未入盆,宮高 32 cm,腹圍 98.5 cm,入院B超提示:前壁胎盤,下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口。診斷:(1)G 3P1孕 36+6周,肩后前位,先兆臨產(chǎn)。(2)中央性前置胎盤。(3)瘢痕子宮。(4)胎位異常—橫位。(5)妊娠期糖尿病。

入院后給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備,于次日 9:00在腰麻 +硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)中取出一女嬰,Apgar評(píng)分 10分,因?yàn)槭歉呶Ｐ律鷥?所以立即轉(zhuǎn)新生兒科觀察。術(shù)中檢查胎盤附著于子宮下段,完全覆蓋宮頸內(nèi)口,并且胎盤部分粘連,范圍 8 cm×7 cm,予徒手剝離胎盤,檢查胎盤基本完整,術(shù)中出血 200ml?；颊咝g(shù)畢返回病房 10min后陰道出血增多,經(jīng)按摩子宮,應(yīng)用催產(chǎn)素、欣母沛和米索前列醇等方法促進(jìn)子宮收縮,行止血治療但效果不佳,產(chǎn)后 2 h內(nèi)出血 1 260ml,陰道流出的血液不凝固,水流樣,血壓下降到 76/46mmHg,脈搏 110次/m in,立即送入手術(shù)室行腹式全子宮切除術(shù),術(shù)后出血停止,共失血 3 160m l。腹式全子宮切除術(shù)中實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC 1.61×1012/L,Hb 49 g/L,PLT 80×109/L,PLT進(jìn)行性下降,PT 24.1 s,APTT 94.6 s,TT 58.2 s,Fbg.c 0.085g/L,3P試驗(yàn)(+),診斷為 DIC。術(shù)中、術(shù)后迅速補(bǔ)充血容量,共輸A型 Rh陰性新鮮全血 400ml,洗滌紅細(xì)胞 1 800ml,冰凍血漿 1 200ml,冷沉淀 20單位,纖維蛋白原1.5g,經(jīng)抗感染、輸血、對(duì)癥支持治療后,患者住院 8 d,母嬰康復(fù)出院。

2 搶救護(hù)理

2.1 產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者入院后護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史,以充分了解既往史和孕產(chǎn)史。瘢痕子宮、中央性前置胎盤和Rh陰性血型是此例患者分娩的高危因素。入院時(shí)詳細(xì)告知患者及家屬需行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩,做好術(shù)前準(zhǔn)備,與血庫(kù)聯(lián)系,配備同型 Rh陰性血型,但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大,因?yàn)樘ケP在子宮下段,手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后可能出現(xiàn)大出血,而Rh陰性血型血源稀缺,血庫(kù)要經(jīng)過(guò) 6 h洗滌紅細(xì)胞才可以輸給患者,中央性前置胎盤發(fā)生大出血時(shí),如果不能及時(shí)輸血,隨時(shí)會(huì)危及母嬰的生命。同時(shí)告知患者及家屬必要時(shí)為了挽救患者的生命需行子宮切除術(shù),使患者和家屬對(duì)病情有充分的了解,對(duì)可能出現(xiàn)的產(chǎn)后大出血、切除子宮與新生兒溶血等后果有充足的心理準(zhǔn)備,避免急診手術(shù)時(shí)與患者和家屬的溝通時(shí)間,減輕患者和家屬的心理壓力,防止醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2.2 術(shù)中急救

中央性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血往往十分危險(xiǎn),及時(shí)的止血是搶救患者的關(guān)鍵,此例患者第一次行剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 h內(nèi)失血 1 260ml,主要原因是胎盤附著于子宮下段,子宮收縮不良時(shí),影響胎盤附著面血竇的閉合引起大出血,應(yīng)立即行腹式全子宮切除術(shù),及時(shí)消除出血源,防止休克繼續(xù)加重,術(shù)畢統(tǒng)計(jì)共失血 3 160ml。術(shù)中默契的醫(yī)護(hù)配合和精心的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)和生命體征的變化,開(kāi)放三條靜脈通道,保持靜脈輸血和輸液通道通暢,迅速補(bǔ)充足夠的循環(huán)血量。監(jiān)測(cè) CVP,準(zhǔn)確記錄出血量和尿量,及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告病情變化,為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。

2.3 積極防治DIC

在行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出現(xiàn)流出的血液不凝固,在子宮切除術(shù)中,抽血檢查結(jié)果顯示:凝血功能異常,護(hù)士還要密切觀察患者的皮膚有無(wú)瘀斑,注射部位是否滲血,及時(shí)將化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。患者經(jīng)診斷為DIC,輸新鮮全血、冰凍血漿和冷沉淀是補(bǔ)充各種凝血因子和血容量的首選和最有效的措施[2]。血庫(kù)中 Rh陰性血型很少,而且血源少,護(hù)士應(yīng)及時(shí)與血庫(kù)聯(lián)系,及時(shí)配血,保證血源的供應(yīng)。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)和出入量 密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、臉色和末梢循環(huán)的情況,吸氧,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè),每 15～30min觀察并記錄生命體征 1次。保持腹腔引流管和尿管通暢,準(zhǔn)確記錄出血量。觀察尿量與尿液的顏色,因?yàn)槟蛄渴橇私饽I功能和休克進(jìn)展程度比較可靠的指標(biāo),若每小時(shí)尿量在 50ml以上,說(shuō)明血容量已經(jīng)基本補(bǔ)足,可以適當(dāng)減慢輸液的速度。術(shù)后開(kāi)放三條靜脈通道,定時(shí)監(jiān)測(cè)CVP,保持出入量平衡,防止心臟負(fù)荷過(guò)重,出現(xiàn)心力衰竭和肺水腫。

2.4.2 嚴(yán)密觀察切口及陰道出血量 觀察患者手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液,子宮底的高度,子宮的質(zhì)地,輪廓是否清楚,準(zhǔn)確記錄陰道出血量。

2.4.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持口腔、會(huì)陰和全身皮膚的清潔,防止感染。定期翻身,活動(dòng)四肢,患者病情穩(wěn)定時(shí),鼓勵(lì)其自主活動(dòng),取半坐臥位,促進(jìn)引流,防止肺部并發(fā)癥和血栓的形成。在母嬰分離時(shí),護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)乳房的清潔護(hù)理,為康復(fù)后的哺乳做好準(zhǔn)備,及時(shí)行人工擠奶,保持泌乳通暢,防止脹奶。術(shù)后第 5 d新生兒出院,新生兒檢查也是Rh陰性血型,沒(méi)有發(fā)生溶血病和新生兒高膽紅素血癥,轉(zhuǎn)回愛(ài)嬰?yún)^(qū)。此時(shí),患者已逐漸康復(fù),沒(méi)有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,生活能自理,還可以照顧新生兒。

2.4.4 飲食護(hù)理 因患者合并妊娠期糖尿病,應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白,維生素豐富,低糖,易消化的食物,監(jiān)測(cè)其血糖的變化。術(shù)后檢查血糖恢復(fù)正常。

2.5 心理護(hù)理

Rh陰性血型在漢族人群中極其少見(jiàn),而 Rh陰性血型合并中央性前置胎盤的病例就更加罕見(jiàn),因患者已切除子宮,思想負(fù)擔(dān)重,護(hù)理時(shí)我們應(yīng)努力為其創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。在病情危重時(shí),護(hù)士及時(shí)給予特級(jí)護(hù)理,密切監(jiān)護(hù)其病情,關(guān)心、體貼患者,使其樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者病情穩(wěn)定時(shí),向其講解女性生殖系統(tǒng)的解剖,使其了解子宮切除后不會(huì)影響女性激素分泌、第二性征及性生活質(zhì)量,更不會(huì)加快衰老或喪失女性特征,出現(xiàn)男性化[3]。做好患者和家屬的心理護(hù)理,鼓勵(lì)其丈夫陪伴,給予支持與鼓勵(lì)。母嬰分離時(shí)及時(shí)與患者和家屬溝通,告知患者新生兒的狀況,讓其放心,配合治療,盡快康復(fù)。

3 體 會(huì)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥,前置胎盤是產(chǎn)后出血的重要高危因素,Rh陰性血型的血源少,當(dāng)Rh陰性血型的患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血DIC時(shí),大大增加了搶救的難度。在此例患者的搶救中,我們體會(huì)到:護(hù)理人員不但要有扎實(shí)的?？评碚撝R(shí)和操作技能,還要有高度的責(zé)任心,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,爭(zhēng)分奪秒的采取有效的搶救措施,挽救患者的生命。

[1] 樂(lè) 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:244.

[2] 龔淑芬,唐曉紅,賈小蘭.產(chǎn)科 DIC 12例診治體會(huì)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(2):102-103.

[3] 鄭開(kāi)顏,項(xiàng)麗清,周 路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):707-708.