呼吸機相關性肺炎的危險因素和預防及護理的進展

孫燕燕,許驍瑋

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

隨著醫(yī)療急救技術的發(fā)展,機械通氣被廣泛應用于危重患者的搶救和術后患者的呼吸支持。呼吸機相關性肺炎(ventilater associated pneumonia,VAP)是使用機械通氣治療后48 h或原有肺部感染患者使用呼吸機48 h以上發(fā)生新的病情變化,臨床高度提示為新的感染并經病原學證實或拔管后48 h內發(fā)生的肺部感染[1]。VAP是機械通氣治療過程中常見的并發(fā)癥,發(fā)生率10%～20%,發(fā)生VAP的患者死亡率將增加一倍,且需要花費更多的醫(yī)療資源進行救治[2]。因此,VAP引起了廣大醫(yī)務工作者的高度重視,本文就其危險因素、預防與護理進行綜述。

1 危險因素

1.1 原發(fā)疾病 接受機械通氣患者往往存在嚴重的原發(fā)疾病,常伴有昏迷、營養(yǎng)不良、器官功能衰竭等,使患者免疫力下降,是上呼吸道細菌定植的危險因素,導致VAP的概率增加。

1.2 上呼吸道細菌定植 機械通氣患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失,加上氣管插管過程損傷氣道上皮細胞,使氣道黏膜基底層暴露,口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害,黏性分泌物增多,加上吸引器的使用,使上呼吸道定植細菌增加,其中革蘭陰性腸道桿菌是主要的定植菌[3]。

1.3 胃肺逆行感染 胃腸道是革蘭陰性桿菌主要的定植場所[4]。研究表明,VAP發(fā)生是存在于胃腔的定植菌逆向定植于口咽部,再經吸入進入下呼吸道,導致肺部的內源性感染[5]。機械通氣患者吞咽活動受到抑制,且大多插入鼻胃管,使食管下段括約肌松弛,同時氣管導管氣囊的壓迫亦影響了食管上段功能,使胃腸道分泌物反流至咽部[6],而氣管插管患者的會厭又無法閉合,使口咽部的分泌物積聚在聲門下和氣囊上方,當氣囊內壓力過低時,聲門下含大量細菌的分泌物順著氣囊皺褶或氣囊與氣管壁之間進入下呼吸道。

1.4 抗生素的應用 機械通氣患者,往往使用多種抗生素,使細菌的耐藥性越來越強。這些耐藥細菌在患者上呼吸道及胃腔內定植后,再進入下呼吸道,引起感染。Pruitt等[7]指出,預防性應用抗生素治療可能是引起VAP的危險因數(shù)之一。

1.5 醫(yī)護人員的手 醫(yī)護人員特別是護士,護理患者時如未能做到不同操作前后更換手套或洗手,可使病原菌在手、環(huán)境、設備之間循環(huán)污染,引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)流行[8]。董葉麗等[9]研究指出,醫(yī)護人員洗手的依從性差,洗手合格率只有70%。雖然手消凈等消毒洗手液在一定程度上改善了上述狀況,但仍有達不到要求的手在護理患者。因此,手是交叉感染發(fā)生的重要原因。

1.6 氣管導管內生物膜的形成 氣管插管、氣管切開破壞了呼吸道正常的防御機制,細菌容易在由PVC材料制成的氣管導管表面粘附繁殖,大量分泌胞外多糖,形成氣管導管內生物膜。生物膜中的細菌可間歇性向氣管內釋放,成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來源[10]。但Ramirez等[11]在聲門下吸引的相關研究指出,此生物膜與VAP發(fā)生之間的關系還沒有明確確立。

1.7 長時間機械通氣 機械通氣時間延長是VAP的危險因素[12]之一。氣管導管放置時間越長,氣道分泌物滯留越多,感染機會也就越大。吸痰不及時,不嚴格無菌操作,更容易引起VAP。

1.8 呼吸機環(huán)路的影響 呼吸機環(huán)路相對密閉及潮濕的環(huán)境容易引起細菌定植,定植的細菌借助呼吸氣流、管道碰撞等因素進入下呼吸道,導致VAP的發(fā)生。人工呼吸道的建立,使患者吸入的氣體未經鼻腔加溫、濕化,所以在呼吸機環(huán)路中都配有濕化器,濕化器冷凝水流入下呼吸道被認為是VAP可能的致病因素之一[13]。

2 預防及護理

2.1 嚴格醫(yī)護人員手的消毒 洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)[14]。因此,強化護士在做各項護理操作前后認真洗手的觀念,在做有創(chuàng)傷性操作時,除了操作前后洗手外,過程中也要用消毒液抹手,盡量減少因手而發(fā)生交叉感染。

2.2 加強口腔護理 口腔護理能使口腔常寄菌降至最低限度,防止過度增生,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力[15]。Powers等[16]指出,口腔護理可減少口咽部細菌定植,降低VAP的發(fā)生率。根據(jù)口腔pH值選用漱口液,pH值高選用2%～3%硼酸液,pH值低選用2%碳酸氫鈉液,pH值中性則選用1%～3%雙氧水或等滲鹽水。

2.3 重視氣道管理 加強聲門下分泌物的引流,強調合理吸痰和霧化吸入。為避免氣囊壓力過低或暫時放氣時,積聚在氣囊和聲門之間的分泌物沿氣囊周圍直接漏入下呼吸道,Dezfu lian等[17]提出聲門下吸引可降低VAP的發(fā)生率,Kollef[18]也指出聲門下吸引在預防VAP的發(fā)生中起重要作用。因肺部感染的危險性隨吸痰次數(shù)的增加而增加[14],因此,只有當呼吸道分泌物增多、確實需吸痰時才吸,不主張頻繁吸痰。吸痰時嚴格無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則;分泌物黏稠時,可用無菌痰液稀釋液直接注入氣管導管,待分泌物松動后吸出;大部分呼吸機都有霧化功能,可在霧化罐中加入霧化液,啟動霧化開關,以稀釋分泌物,有利分泌物的排出。

2.4 安置患者合理體位 機械通氣患者的最佳體位是半坐臥位,可使胃反流、口咽部細菌定植、誤吸發(fā)生率下降,Laux等[19]指出,半坐臥位是預防VAP發(fā)生的有效措施。對無禁忌證的患者,盡早取半坐臥位,一般床頭抬高30～45°。

2.5 加強氣管導管及呼吸機環(huán)路管理 Sanko等[20]研究提出,加強呼吸機環(huán)路的管理,可以降低VAP的發(fā)生。盡管氣管導管內生物膜與VAP之間的聯(lián)系尚未明確,但致病菌在生物膜中的高檢出率是實實在在的,因此強調定期更換和消毒管道,減少生物膜的形成,管道更換周期為7 d,頻繁更換亦可增加VAP的發(fā)生[21]。選用人工鼻比蒸氣加溫濕化器能更有效地降低VAP的發(fā)病率,而且價格比蒸氣加溫濕化器低[22]。呼吸機環(huán)路的冷凝水是細菌寄生的重要場所,因此管路上的積水杯應低于患者的床平面,及時倒空積水杯,避免冷凝水倒流入肺,引起逆行感染。與常規(guī)有創(chuàng)通氣比較,通過面罩進行無創(chuàng)通氣能有效減少醫(yī)院感染,包括VAP[23]。醫(yī)院感染科的專職人員,定期對使用中的呼吸機環(huán)路系統(tǒng)各個關鍵部位進行感染菌監(jiān)測,掌握環(huán)路系統(tǒng)污染情況及病原菌的變化,為臨床提供控制感染的資料。

2.6 做好一般護理 合理應用抗生素,根據(jù)藥敏試驗結果選擇有效抗生素,慎用廣譜抗生素;加強營養(yǎng)支持,提高患者免疫力,積極維持內環(huán)境的穩(wěn)定,遵醫(yī)囑靜脈應用免疫球蛋白、氨基酸,應用集落細胞刺激因子,該制劑可增加外周中性粒細胞數(shù)量和功能,也可給予γ-干擾素氣道霧化等[24];盡量減少對危重患者的轉運,對必須轉運患者,做好轉運前評估和轉運后VAP的預防工作;有學者[18]指出,在患者條件允許的情況下,盡早進行呼吸鍛煉,爭取早日脫機,恢復患者正常的呼吸。

3 小 結

VAP是一類嚴重的醫(yī)院感染,是導致患者住院日延長、治療費用增加及醫(yī)院感染病死的主要原因[25]。發(fā)生VAP的危險因素有原發(fā)疾病、上呼吸道細菌定植、胃肺逆行感染、抗生素應用、醫(yī)護人員的手、氣管導管內生物膜形成、長時間機械通氣、呼吸機環(huán)路影響等。主要預防及護理措施包括:嚴格醫(yī)護人員手的消毒,加強口腔護理,重視氣道管理,安置患者合理體位,加強氣管導管及呼吸機環(huán)路管理,做好一般護理,以降低VAP發(fā)生。

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