PTCD及支架植入術(shù)治療高齡惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

明艷 明潔 林萍

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東青島266003)

近年來(lái),惡性梗阻性黃疸發(fā)病率越來(lái)越高,年齡越來(lái)越高齡化。晚期惡性阻塞性黃疸患者由于病變范圍大、病史時(shí)間長(zhǎng)、年齡大、體質(zhì)差等原因,不能耐受手術(shù)或外科手術(shù)切除率低[1]。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)及支架植入術(shù)的介入方法以其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及成功率高等已經(jīng)成為臨床治療高齡惡性梗阻性黃疸的常用方法。本文旨在探討PTCD及支架植入術(shù)在介入治療高齡惡性梗阻性黃疸圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的防治與護(hù)理。

1 材料與方法

1.1 選擇我院2003年1月～2007年3月行PTCD引流或支架植入術(shù)高齡患者63例,其中男34例,女29例。年齡75～96歲,中位年齡 78.5歲。其中肝門(mén)及肝外各部膽管癌20例,膽囊癌8例,肝癌8例,胰頭癌17例,消化道癌肝門(mén)轉(zhuǎn)移10例(胃癌7例,結(jié)腸癌3例),臨床表現(xiàn)為程度不等的皮膚、鞏膜黃染,肝區(qū)疼痛,納差,厭食,皮膚瘙癢,尿色呈濃茶色,大便呈陶土樣等。血清總膽紅素214～452 μ mol/L(正常值5～17.1 μ mol/L),以直接膽紅素升高為主。所有患者均經(jīng)CT、MRI、B超等影像學(xué)檢查確診,14例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)。術(shù)前出現(xiàn)黃疸時(shí)間15 d～2個(gè)月,中位時(shí)間21 d。術(shù)前合并低蛋白血癥25例,合并輕至中度貧血30例。20例術(shù)前血漿白蛋白 ＜30 g/L,其中 3例低于10 g/L;肝功能STC、ALT及AST均升高。

1.2 介入材料 南京微創(chuàng)公司膽道支架,Cordis公司SMART支架等;美國(guó)Cook公司PTCD套件,超滑導(dǎo)絲及加強(qiáng)導(dǎo)絲,8.5F～10.2F膽道引流管,4F～5F單彎導(dǎo)管。

1.3 操作方法 術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,詳細(xì)了解患者病史、病情及一般狀況,閱讀CT或MRI片,了解膽道擴(kuò)張程度、梗阻部位及梗阻范圍。給予抗生素等支持療法,了解心、肺、腎功能情況,術(shù)前30 min肌注杜冷丁50 mg,術(shù)中心電監(jiān)護(hù)觀察心臟、血壓等情況。做好患者及家屬的心理護(hù)理,術(shù)前讓患者及家屬了解手術(shù)操作方法和可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥及術(shù)中配合,徹底消除緊張恐懼心理,以確保手術(shù)順利完成。

2 手術(shù)方法

通常選擇右側(cè)入路,如右側(cè)不適合穿刺或左肝管擴(kuò)張明顯,可選擇劍突下入路?；颊哐雠P DSA造影檢查床上,常規(guī)右上腹碘伏消毒鋪巾,2%利多卡因局麻后,用22G千葉針在7～10肋間腋中線處作右肝管穿刺,透視下觀察自然呼吸狀態(tài)下右肋膈角的位置,囑患者屏氣,針尖指向第11胸椎水平,離椎體右緣2～3 cm時(shí)停止進(jìn)針;或劍突下作左肝管穿刺。穿刺成功后先行PTC造影顯示梗阻部位、范圍、程度后,經(jīng)千葉針?biāo)腿脬K金微導(dǎo)絲至梗阻段上方或通過(guò)狹窄段,沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管擴(kuò)張膽道,并撤除微導(dǎo)絲,引入泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段,如不能通過(guò),或患者不能耐受,就用8.5F或10.2F(cook公司)外引流管行外引流;若導(dǎo)絲能越過(guò)梗阻狹窄段,則可經(jīng)導(dǎo)管更換硬導(dǎo)絲植入支架后再行內(nèi)外引流。如通過(guò)狹窄段較為困難,支架輸送器難以通過(guò),可沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管(球囊直徑 4～6 mm,長(zhǎng)20 mm),對(duì)狹窄段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)后,植入支架。最后造影了解狹窄段通暢情況。

3 結(jié)果

3.1 63例患者成功實(shí)施PTCD或支架植入,手術(shù)成功率100%,其中59例行1次手術(shù),4例行2次手術(shù)。術(shù)后血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶較術(shù)前顯著下降,黃疸、皮膚瘙癢等臨床癥狀明顯緩解。

3.2 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥:22例出現(xiàn)膽心反射(心率下降、血壓低);4例寒戰(zhàn)、發(fā)熱等而停止手術(shù),擇日再做。術(shù)后并發(fā)癥:63例均有程度不等的腹痛,40例出血,其中大出血1例行肝動(dòng)脈造影及栓塞,引流管或支架阻塞7例。

4 圍手術(shù)期護(hù)理

4.1 熱情接待患者,做好安撫和解釋工作,以減輕患者緊張恐懼心理。協(xié)助患者仰臥于X光治療床上,上臂外展曲肘,手置于枕后,充分暴露穿刺部位。

4.2 術(shù)前遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥 因患者高齡、病情重,疼痛刺激,極易加重病情,加之膽道周?chē)缓窠?jīng),穿刺時(shí)疼痛明顯,因此,應(yīng)術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)肌肉注射杜冷丁或嗎啡,但應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量,以免抑制呼吸或引起其它并發(fā)癥[2]。

4.3 建立有效靜脈通路 術(shù)前均應(yīng)建立靜脈通路并保持通暢,給于留置套管針,連接三通,以備術(shù)中靜脈用藥。僅1例因急診介入穿刺引流未來(lái)得及建立靜脈通路,造成患者術(shù)中膽心反射,引起心率下降而延誤用藥。

4.4 連接心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)血壓 常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),因患者年齡大、病情重,需密切監(jiān)測(cè)心電和血壓。該手術(shù)極易造成膽心反射(因膽管周?chē)缓S富的迷走神經(jīng),穿刺時(shí)易造成迷走神經(jīng)張力增高而引起心率、血壓下降)。63例患者出現(xiàn)膽心反射 22例(男15例、女7例),1例心率突然降到0,血壓檢測(cè)不到,經(jīng)心前區(qū)叩擊,靜脈推注阿托品、多巴胺及快速加壓輸液后心率恢復(fù)到60次/min,血壓逐漸上升至正常。

4.5 密切觀察病情變化 注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐癥狀,及時(shí)給予處理,防止發(fā)生窒息,并密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、面色等變化或詢問(wèn)患者的感覺(jué)。注意傾聽(tīng)患者的主訴,及時(shí)處理患者的不適。

4.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)送患者回病房,向病房護(hù)士詳細(xì)交待患者術(shù)中病情及用藥,繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h并絕對(duì)臥床休息,注意觀察患者神志和穿刺部位有無(wú)滲血、滲膽汁,是否有腹膜刺激癥狀,如有異常應(yīng)通知醫(yī)生采取措施,防止膽汁性腹膜炎。

4.7 并發(fā)癥的防治與護(hù)理 (1)出血:出血多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、膽管出血、肋間動(dòng)脈穿破出血。是由于穿刺過(guò)程中(尤其是反復(fù)多次穿刺)損傷肝包膜、腫瘤表面破潰、肋間動(dòng)脈穿破等。要嚴(yán)密觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、流量等變化,少量出血多可自行停止,出血較多并伴有循環(huán)衰竭癥狀者多為肝動(dòng)脈損傷,應(yīng)盡快行肝動(dòng)脈介入栓塞治療[3];(2)引流管堵塞和脫位:引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞,如外牽拉可造成脫位。患者可表現(xiàn)為劇烈腹痛伴體溫升高。注意術(shù)畢要妥善固定引流管,發(fā)生堵塞時(shí),用生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管,如不成功,在透視下再次送入導(dǎo)絲疏通,必要時(shí)更換引流管。指導(dǎo)患者和家屬掌握引流管的自護(hù)方法,避免脫位。

4.8 出院指導(dǎo) (1)注意休息,保證充足的睡眠,避免碰撞腹部和劇烈運(yùn)動(dòng);(2)飲食指導(dǎo):進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂飲食,少食多餐;多食水果、蔬菜,保持排便通暢;忌煙、酒及油煎、辛辣刺激性食物;(3)出院后1個(gè)月復(fù)診,有不適應(yīng)隨時(shí)就診。囑帶引流管的患者,如有發(fā)熱、腹痛、導(dǎo)管脫落等異常情況及時(shí)就診,引流管應(yīng)每3個(gè)月更換1次,以防止老化或堵塞[4]。

[1]Reed DN,Vitale GC,Martin R,et al..Bile duct carcinoma:trends in treatment in the nineties[J].Am Surg,2000,66(8):711.

[2]Joon Woo Lee,Joon Koo Han,Tae Kyoung Kim,et al.Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma:response af terpercutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors[J].Cardiovasc Intervent radiol,2002,25:176-179.

[3]王彥華,王松.NCCA栓塞治療PTCD后假性肝動(dòng)脈瘤1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,15(1):77.

[4]鮑洛義,陳利民,吳偉,等.惡性膽道梗阻的雙介入治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(10):886-887.