16例保留前列腺包膜及精囊原位新膀胱術(shù)療效觀察

王國(guó)成 顧繼禮 陳 儀 徐小軍 汪灶昆 葉小岳

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院泌尿科 江蘇泰興 225400)

2003年1月～2010年1月，我院對(duì)16例嚴(yán)格選擇的浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行根治性全膀胱切除、回腸原位新膀胱術(shù)，術(shù)中保留精囊腺、輸精管、神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜，以保留性功能，改善控尿，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，年齡32～58歲，平均50.2歲，腫瘤初發(fā)11例，復(fù)發(fā)5例。均為移形細(xì)胞癌，其中Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)13例，所有患者均強(qiáng)烈要求保留性功能，IIEF－5評(píng)分(國(guó)際勃起功能指數(shù))22～25分。術(shù)前常規(guī)行B超、CT、膀胱鏡、KUB+IVU、PSA等檢查，排除前列腺癌，臨床分期均為T(mén)2a－b。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)下腹部正中切口，膀胱注水150mL后向上推開(kāi)腹膜返折，切斷膀胱臍韌帶、膀胱上動(dòng)脈，將腹膜與膀胱分離，游離兩側(cè)輸尿管，低位切斷，殘端套入無(wú)菌手套。提起膀胱頂部，以輸精管為標(biāo)志，在其前方，緊貼膀胱后壁向下鈍銳性分離，直到膀胱頸下方[1]。集束結(jié)扎切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體，在前列腺近膀胱頸部緊貼其表面游離結(jié)扎切斷前列腺兩側(cè)韌帶，保留前列腺尖部周?chē)M織，橫行切開(kāi)3～9點(diǎn)處前列腺包膜，剜除前列腺，切斷后壁包膜，取出膀胱及前列腺，完整保留輸精管、精囊腺、神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜。常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。分別取手術(shù)尿道殘端切緣、腫瘤周?chē)M織、盆腔淋巴結(jié)送冰凍病理，如為陽(yáng)性，轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)根治術(shù)。

回腸膀胱術(shù):截取距回盲部10cm以上的帶蒂回腸段50～60cm，去管道化后W型排列縫合成片，重建球形新膀胱，Splitcuff乳頭法輸尿管再植于儲(chǔ)尿囊兩側(cè)頂部，留置雙J管[2]。在膀胱最低處以3－0可吸收線與殘留前列腺包膜連續(xù)縫合，吻合完畢置20F三腔導(dǎo)尿管入新膀胱。注水充盈儲(chǔ)尿囊，證實(shí)無(wú)明顯滲尿后放置盆腔引流管，縫合切口，術(shù)后2周拔除尿管，4周拔雙J管。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月每月復(fù)查1次，以后3月復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括排尿和控尿情況，IIEF－5評(píng)分，膀胱尿道造影、B超、腎功能、電解質(zhì)、血尿常規(guī)、尿流動(dòng)力學(xué)、尿道膀胱鏡。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間4～6.5小時(shí)，平均5小時(shí)，出血400～1200mL，平均600mL，手術(shù)均獲成功。術(shù)后病理分期 T2aN0M012例，T2bN0M04例，均為浸潤(rùn)性移行細(xì)胞癌。隨訪3～87個(gè)月，平均40個(gè)月。1例術(shù)后6個(gè)月死于全身轉(zhuǎn)移。未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，全部患者均保留勃起功能，IIEF－5評(píng)分平均22分(21～24分)，與術(shù)前無(wú)明顯差異，均有逆行射精。術(shù)后3～6個(gè)月，白天控尿率100%(16/16)，排尿良好，14例夜間自控排尿，夜尿0～4次，2例夜間尿失禁，經(jīng)提肛訓(xùn)練、對(duì)癥治療，療效不佳。儲(chǔ)尿囊容積400～520mL，平均450mL。充盈壓13～25cmH2O，殘余尿10～50mL，術(shù)后最大尿流率13～20mL/s，平均16mL/s。

3 討論

對(duì)于膀胱移形細(xì)胞癌的治療，近年來(lái)已有很多進(jìn)展，但是局部浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療仍是根治性全膀胱切除尿流改道術(shù)[3]。經(jīng)典的根治性全膀胱切除須將膀胱、前列腺、精囊全部切除，術(shù)后并發(fā)癥多。大量解剖學(xué)、神經(jīng)泌尿?qū)W研究和臨床觀察顯示，與陰莖勃起功能有關(guān)的神經(jīng)血管束經(jīng)直腸前面，在前列腺兩側(cè)通過(guò)，它不僅與陰莖勃起功能有關(guān)，還發(fā)出分支，支配位于前列腺前面和兩側(cè)的后尿道橫紋括約肌，參與后尿道對(duì)尿液的控制[4]。因此保留前列腺包膜的全膀胱切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

利用腸道原位新膀胱重建術(shù)重建全膀胱切除術(shù)后的下尿路，患者可以自主排尿，不必帶尿袋或自家導(dǎo)尿，生活質(zhì)量大為改善。而經(jīng)典的根治術(shù)后，不僅陽(yáng)痿發(fā)生率高，原位新膀胱的尿控功能也差，白天尿控率只有70%～80%，夜間尿控率則低到60%，尤其年輕患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。主要原因是術(shù)中海綿體神經(jīng)束損傷及血管損傷導(dǎo)致陰莖海綿體血流障礙，與患者年齡及腫瘤侵犯范圍也有關(guān)，為達(dá)到保護(hù)術(shù)后性功能的目的，Walsh首先提出保留神經(jīng)的根治性膀胱切除術(shù)，臨床資料表明即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，術(shù)后保留性功能的患者＜40%，25%夜間尿失禁。采用保留性功能全膀胱切除，可以很好地保留前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束和前列腺表面的后尿道橫紋括約肌，術(shù)后性功能和控尿功能可以很好保留，原位新膀胱的排尿和控尿功能滿意，95%患者可完全控尿。為進(jìn)一步提高療效，我們?cè)诓捎脗鹘y(tǒng)根治性全膀胱切除術(shù)基礎(chǔ)上，嚴(yán)格選擇部分病例，行改良保留性功能的根治性全膀胱切除術(shù)，術(shù)后100%保留了性功能及完全尿控。

目前保留性功能的根治性膀胱切除術(shù)方法有多種，主要是不同程度保留前列腺外周部分、精囊腺、輸精管、射精管，以免海綿體血管神經(jīng)束受損。但有作者認(rèn)為這類術(shù)式局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)18%[5]，可能是腫瘤在術(shù)前TURBt或術(shù)中部分切除前列腺時(shí)腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移，術(shù)中保留精囊腺導(dǎo)致腫瘤切除不徹底。本組改良術(shù)式在術(shù)中剜除腺體，避免前列腺切除時(shí)血行轉(zhuǎn)移。術(shù)中將尿道殘端、盆腔淋巴結(jié)冰凍病理檢查，可避免腫瘤切除不徹底造成復(fù)發(fā)，如病理陽(yáng)性，則改傳統(tǒng)根治術(shù)。

保留性功能的全膀胱切除術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，我們的體會(huì)是:①患者年齡小于60歲，有強(qiáng)烈要求保留性功能的愿望;②病理為膀胱移形細(xì)胞癌，腫瘤分期T1－2，術(shù)前排除前列腺癌;③術(shù)前膀胱尿道鏡檢查，尿道及膀胱三角區(qū)無(wú)異常，腫瘤距膀胱頸部大于2cm，術(shù)中手術(shù)切緣、腫瘤周?chē)M織及盆腔淋巴結(jié)冰凍病理均為陰性。作者認(rèn)為對(duì)以上患者保留精囊腺、輸精管、雙側(cè)神經(jīng)血管束及大部分前列腺包膜的改良根治性全膀胱切除術(shù)，不僅達(dá)到腫瘤控制的目的，而且保留勃起功能和射精功能，改善尿控，可提高患者生活質(zhì)量。

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