重癥急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的進(jìn)展

彭寶坤

(天津市靜?？h婦幼保健院,天津 301600)

急性胰腺炎是常見的外科急腹癥,其中 15%～20%為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1],病情兇險(xiǎn),表現(xiàn)復(fù)雜,合并癥多,病死率高。近年來,由于對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制、自然病程及胰腺壞死感染在胰腺炎中的重要性的的認(rèn)識(shí),以及在重癥監(jiān)護(hù)、內(nèi)鏡技術(shù)、藥物等方面取得的進(jìn)展,使 SAP的治療效果有了較大的提高。但是,即使在大的胰腺炎治療中心,病死率仍然高達(dá) 10%～20%。外科手術(shù)作為胰腺炎治療中的一個(gè)重要手段,在胰腺炎治療中有舉足輕重的地位,嚴(yán)格掌握胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī),對(duì)于進(jìn)一步提高療效、縮短療程、簡化治療和降低費(fèi)用具有重要的臨床意義。本文就胰腺炎的外科手術(shù)治療中的手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)等相關(guān)問題做一綜述。

輕型胰腺炎約占急性胰腺炎的 80%,臨床表現(xiàn)較輕,多屬于自限性,炎癥可于 3～5d后消退,病死率 ＜1%,多不須針對(duì)胰腺的外科處理[1]。目前,胰腺炎外科手術(shù)的適應(yīng)證主要是針對(duì)去除病因、特殊類型胰腺炎及并發(fā)癥。把握手術(shù)適應(yīng)證同時(shí),手術(shù)時(shí)機(jī)的確定在胰腺炎的手術(shù)治療中是一個(gè)關(guān)鍵問題,適時(shí)有效的手術(shù)在 SAP的治療中起著決定性的作用,反之,不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能會(huì)加重病情甚至危及病人生命。目前認(rèn)為,在 SAP病程的最初 2周,臨床主要表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子引起的 SIRS相關(guān)的臟器功能損害,大多合并有胰腺組織的壞死[2];后期器官功能的損害多發(fā)生于起病后 2～3周,通常與胰腺或者胰周壞死感染相關(guān)。理論上,早期手術(shù)去除壞死組織,可以減少炎癥介質(zhì)來源,減少壞死組織感染的可能,達(dá)到預(yù)防感染及臟器功能障礙的目的。但是實(shí)際上炎癥介質(zhì)的早期釋放往往先于組織壞死,手術(shù)清除壞死組織并不能打斷炎癥級(jí)聯(lián)效應(yīng)。同時(shí)因?yàn)樵缙趬乃澜M織與正常組織間還沒有明確的界限,不能避免清除健康的組織,手術(shù)后并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大及手術(shù)相關(guān)性感染發(fā)生率亦較高(30%)[3]。在唯一的前瞻性臨床試驗(yàn)中,早期手術(shù)(72h內(nèi))與晚期手術(shù)(12d后)的病死率分別為 56%及27%,試驗(yàn)因早期手術(shù)組的極高的病死率而不得不終止[4]。同時(shí)胰腺壞死的轉(zhuǎn)歸可能為壞死感染,亦可能為自行完全吸收或者不完全吸收形成假性囊腫。因此一般情況下不推薦針對(duì)胰腺壞死本身行手術(shù)治療。下面針對(duì)不同的手術(shù)適應(yīng)證及其手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行探討。

1 去除病因

在針對(duì)胰腺炎病因的手術(shù)治療中,主要是對(duì)膽源性胰腺炎的膽道因素而言;在我國,膽源性胰腺炎約占胰腺炎病人的 75%左右,膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小膽石(直徑＜3mm)的下移是引起膽源性胰腺炎的最常見原因,取出結(jié)石、解除胰膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段。對(duì)有結(jié)石嵌頓、膽源性膿毒癥及梗阻性黃疸的病人,早期必須針對(duì)病因進(jìn)行處理,常規(guī)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查及引流,解除梗阻,大部分病人不需急診手術(shù),急性期過后再行手術(shù)處理相關(guān)膽道疾病,但是在無相應(yīng)條件或者內(nèi)鏡治療失敗時(shí),應(yīng)行手術(shù)治療,解除膽道梗阻通暢引流膽汁[5]。對(duì)非梗阻性膽源性胰腺炎的病人,膽道疾病如果不加以處理,其胰腺炎的復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道為 29%～63%[5]。Hammarstr om等[6]研究認(rèn)為,對(duì)膽源性胰腺炎而言,單純的內(nèi)鏡處理并不能徹底解決膽道的相關(guān)問題,只有清除膽道結(jié)石才能從根本上減少膽源性胰腺的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生;因此在胰腺炎控制后,為防止急性膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥,應(yīng)適時(shí)治療膽道相關(guān)疾病。Alimoglu等[7]報(bào)道首次發(fā)病入院即行膽道手術(shù)與復(fù)發(fā)后再次入院行膽道手術(shù)的病人間平均住院時(shí)間 15—29d vs 36—66d)及并發(fā)癥發(fā)生率(11%vs 43%)差異具有顯著性意義,認(rèn)為通過首次入院選擇性的應(yīng)用內(nèi)鏡處理延遲膽道手術(shù),臨床一般情況改善后行膽道手術(shù)是安全的,而出院后等待再行手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致膽源性胰腺炎復(fù)發(fā),并導(dǎo)致高并發(fā)癥發(fā)生率及延長住院時(shí)間。對(duì)非梗阻性的膽源性胰腺炎的病人推薦一次住院期間內(nèi)處理,避免復(fù)發(fā)[5]。一般指南中推薦胰腺炎病情緩解后行手術(shù)治療,但病情緩解本身無客觀指標(biāo),可操作性較差。Neal on等[8]研究表明,于胰腺周圍液體積聚或胰腺假性囊腫吸收后行膽道手術(shù)是安全的;若囊腫持續(xù)存在,可于 6周后行囊腫手術(shù)治療同時(shí)處理膽道疾病,具有較好的客觀可操作性。

2 暴發(fā)性胰腺炎

約 25%的重癥胰腺炎病例在尚未出現(xiàn)感染的病程早期表現(xiàn)為快速進(jìn)行性的多器官功能衰竭,臨床上將其定義為暴發(fā)性胰腺炎(fulminantacute pancreatitis,FAP);作為 SAP的特殊類型,其診斷及治療仍然存在爭議[9]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 2005年報(bào)告 42例,存活 29例,死亡 13例,存活率 69%(29/42);其中手術(shù) 35例,手術(shù)率 83%(35/42),存活 27例,死亡 8例,存活率為 77%(27/35),非手術(shù)治療 7例,存活 2例,死亡 5例,存活率是 28～6%(2/7)。認(rèn)為在積極保守治療仍有病情進(jìn)行性惡化的趨勢,單純的保守治療不能改善病人臟器功能的情況下,應(yīng)在充分ICU支持治療的基礎(chǔ)上,早期行手術(shù)治療,行腹腔、小網(wǎng)膜囊和腹膜后減壓,去除積聚的大量的胰性滲出,并建立良好的灌洗引流系統(tǒng),不斷地將胰性滲出引出體外,緩解局部和全身的改變,能防止 FAP所致MODS的繼續(xù)發(fā)展,可能收到較好的效果,推薦在 ICU治療基礎(chǔ)之上的早期手術(shù)治療。Isenmann等[9]也認(rèn)為在 ICU治療無效的情況下,出現(xiàn)持續(xù)性器官功能障礙及病情迅速惡化的病人應(yīng)該行早期手術(shù)治療。雖然當(dāng)前對(duì)SAP的早期手術(shù)持反對(duì)態(tài)度,但就 FAP的早期手術(shù)治療已經(jīng)逐步達(dá)成共識(shí),對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)要求早,方法要求簡單有效,行腹腔、小網(wǎng)膜囊、腹膜后減壓和灌洗引流,為病情逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。關(guān)于其手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇尚無定論,當(dāng)前最主要的問題是 FAP的診斷尚存在爭議,爭議焦點(diǎn)在于什么是“ICU保守治療無效”,須行進(jìn)一步臨床研究給出相應(yīng)的定義及標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3 腹腔間隔綜合征(abdominal compatment syndr ome,ACS)

重癥胰腺炎早期具有所有潛在的導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓升高的條件,尤其在以胰周壞死、水腫為主要表現(xiàn)的 SAP中,早期嚴(yán)重的 SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏,胰腺和胰周、腹膜后組織廣泛而嚴(yán)重的炎癥、水腫;迅速的胰周、腹膜后以及腹腔內(nèi)的大量血性滲液;腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官的病理性腫大;在救治過程中大量的液體復(fù)蘇;所有這些進(jìn)一步導(dǎo)致或加重胃腸道的水腫和運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)腸梗阻,引起腹腔壓力升高。由于腹部壁層的順應(yīng)性有限,一旦腹腔容量達(dá)到臨界值,腹腔內(nèi)容物繼續(xù)增量就可以引起腹內(nèi)壓顯著升高,迅速導(dǎo)致腎、肺、心血管、肝臟甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失代償,導(dǎo)致ACS。SAP并發(fā)ACS的發(fā)生率約為 11%,SAP并發(fā)ACS時(shí),治療效果較差。Keskinen等報(bào)道 ICU治療的SAP中,并發(fā)ACS組的病死率為 50%,而無ACS組的病死率為 15%。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科報(bào)道 25例 SAP合并 ACS,存活 14例,存活率為 56%,20例行手術(shù)治療,存活 13例,5例非手術(shù)治療病人中存活 1例,存活率是 20%,推薦在常用的非手術(shù)減壓治療措施如穿刺引流、血液超濾或促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物治療處理無效的情況下,不論合并感染與否,均應(yīng)早期行手術(shù)治療。Wong等[11]亦認(rèn)為應(yīng)行早期手術(shù)減壓治療;目前認(rèn)為,SAP早期并發(fā) IAHT(腹內(nèi)高壓)時(shí),一旦發(fā)展為 ACS,就應(yīng)給予確實(shí)有效的減壓治療。包括非手術(shù)和手術(shù)減壓關(guān)鍵是要及時(shí)有效。

4 胰腺壞死感染

重癥胰腺炎多伴有胰腺壞死,在有胰腺壞死的病人中40%～70%可發(fā)生感染;胰腺的壞死感染通常發(fā)生起病后的2～3周,壞死感染是 SAP的主要危險(xiǎn)因素,相關(guān)的膿毒癥引起的MOF是威脅生命的主要并發(fā)癥,在保守治療時(shí),壞死感染引起的多器官功能衰竭的病死率達(dá) 100%;與感染相關(guān)的并發(fā)癥約占急性胰腺炎病死率的 80%;預(yù)防性使用廣譜抗生素能降低感染的發(fā)生率但是不能提高存活率[1]。目前就胰腺壞死感染的手術(shù)治療已經(jīng)形成共識(shí)。但在某些研究中認(rèn)為,部分臨床表現(xiàn)平穩(wěn)的壞死感染病人可以通過長期應(yīng)用抗生素及支持治療完全治愈,或者避免創(chuàng)傷較大的壞死清創(chuàng)術(shù)而通過較為簡單的經(jīng)皮穿刺引流治愈[12],這些文獻(xiàn)多為小樣本的報(bào)道或個(gè)案報(bào)道,需要進(jìn)一步加以研究。就胰腺壞死感染的手術(shù)治療已經(jīng)形成共識(shí),這就使胰腺壞死合并感染的診斷顯得為重要;FNAB(細(xì)針抽吸細(xì)菌學(xué)檢查)的診斷敏感性及特異性均較高,分別為 88%和 90%,同時(shí)在 CT的引導(dǎo)下,有較高的成功率并發(fā)癥也較少;但由于 FNA(細(xì)針抽吸)仍有一定的危險(xiǎn)性,Rau等[13]認(rèn)為在臨床上有膿毒癥表現(xiàn)的病人中使用較為合適,而不列為常規(guī)檢查。Beger等[14]研究表明,胰腺壞死合并感染的發(fā)生率隨著病情的進(jìn)展而進(jìn)行性提高,10d內(nèi)發(fā)生的幾率較小,FNA多提示陰性結(jié)果;胰腺壞死感染多發(fā)生在起病 2～3周;一旦壞死感染診斷明確且臨床表現(xiàn)為明顯的膿毒血癥,條件允許的情況下應(yīng)立即行手術(shù)清除壞死感染,通暢引流;如臨床表現(xiàn)尚平穩(wěn),目前認(rèn)為,針對(duì)壞死感染的手術(shù)應(yīng)推后至發(fā)病后 3～4周,使壞死組織與健康組織間有分界,為壞死清創(chuàng)術(shù)提供較好的條件的同時(shí)降低術(shù)后出血的發(fā)生率以及減少健康組織的損失,部分程度上避免遠(yuǎn)期的內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生[1]。

5 無菌性壞死

30%～60%的 SAP合并胰腺壞死的病人并不合并感染[1],為無菌性壞死。根據(jù)張圣道等提出的個(gè)體化治療方案,對(duì)無感染的胰腺壞死推薦保守治療;Bradley報(bào)道胰腺無菌性壞死行非手術(shù)治療幾乎全部成活。Beger等[15]認(rèn)為無菌性壞死胰內(nèi)壞死量＜50%保守治療是有效的,但胰腺壞死≥50%的最適治療仍不清楚;Isenmann等[16]研究組的結(jié)果表明無菌性胰腺壞死的范圍同器官衰竭的發(fā)生率及病死率相關(guān)。無菌性壞死早期合并持續(xù)進(jìn)行性的器官功能障礙,ICU治療無效時(shí),其實(shí)質(zhì)為暴發(fā)性胰腺炎,ICU治療無效時(shí)應(yīng)考慮早期手術(shù),按相應(yīng)原則處理;隨病程的進(jìn)展,在發(fā)病后4周或 4周以后,無菌性壞死組織液化并形成包裹,其內(nèi)混雜有部分胰腺分泌物和脫落的壞死組織,外面有一層囊壁包裹,形成類似假性囊腫的結(jié)構(gòu),通常有如下幾種結(jié)局：①小的包裹繼續(xù)機(jī)化、吸收、纖維化,經(jīng)較長時(shí)間后成為瘢痕。②合并感染,成為胰周膿腫。③較大的壞死包裹,在特定的情況下可發(fā)生破裂形成腹膜炎,也可發(fā)生囊內(nèi)出血。因此,對(duì)無菌性壞死,要根據(jù)具體情況加以判斷,不能一律行非手術(shù)治療,無合并癥時(shí),保守治療不能吸收或伴臨床癥狀時(shí),應(yīng)于病情平穩(wěn)影像學(xué)提示包裹良好時(shí)行手術(shù)清除壞死組織或者介入治療。對(duì)出現(xiàn)感染癥狀或消化道壓迫癥狀的病人,無論病灶大小均需手術(shù)治療。

6 胰腺膿腫

胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的,常在發(fā)病后 4周或 4周以后發(fā)生,一旦診斷明確條件允許的情況下,宜急診行外引流術(shù)[17]。

6.1 胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫作為胰腺炎后期常見的并發(fā)癥,發(fā)病率約為 5%左右[18],可并發(fā)感染、大出血及區(qū)域性門靜脈高壓等并發(fā)癥。Bhansali等[19]報(bào)道假性囊腫并發(fā)囊內(nèi)假性動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤腐蝕性破裂出血,病死率高達(dá) 30%～50%,同時(shí)感染、破裂、區(qū)域性門靜脈高壓等并發(fā)癥亦可危及病人生命,因此對(duì)假性囊腫的治療必須加以重視。當(dāng)囊腫直徑≤6cm,無癥狀,可不做處理,隨訪觀察;對(duì)于直徑 ＞6cm,不能自行吸收的囊腫,密切隨訪觀察的同時(shí),囊腫經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者,可行內(nèi)引流術(shù),對(duì)經(jīng) B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)確實(shí)無感染壞死組織塊者,可行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);術(shù)前應(yīng)行ERCP或者M(jìn)RCP檢查,明確假性囊腫與主胰管之間的關(guān)系[6];同時(shí)在病程中若繼發(fā)感染則須行外引流術(shù);病灶體積漸進(jìn)性增大或出現(xiàn)消化道壓迫癥狀及全身性反應(yīng)癥狀時(shí),即應(yīng)行手術(shù)引流,而不必待3個(gè)月后再做手術(shù)。

6.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：Connor等[20]報(bào)道,行外科手術(shù)治療的病人,82%有并發(fā)癥,早期主要是多器官功能衰竭及出血,晚期主要是膽道狹窄、假性囊腫、胰瘺、胃腸瘺、切口疝,及胰腺外分泌功能不全,晚期并發(fā)癥中,16%需要外科或內(nèi)鏡治療才能痊愈。由于胰腺炎手術(shù)的并發(fā)癥高發(fā)生率及多樣性,針對(duì)不同的并發(fā)癥,處理時(shí)機(jī)及方法不盡相同,根據(jù)具體并發(fā)癥本身選擇手術(shù)時(shí)機(jī);總的原則是先行保守治療,無效時(shí)再考慮手術(shù)處理。基于對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及病程的深入了解,特別是針對(duì) SAP早期炎癥反應(yīng)綜合征調(diào)控機(jī)制的了解,加之重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的重癥胰腺炎病人將通過非手術(shù)治療獲得痊愈。但在膽源性胰腺炎、暴發(fā)性胰腺炎等特定類型的胰腺炎及壞死感染、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、出血等并發(fā)癥的治療中,外科手術(shù)仍然有重要地位;把握手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適的手術(shù)方式對(duì)提高胰腺炎治療的療效、降低病死率、縮短療程、簡化治療方法和減少費(fèi)用等方面具有重要的臨床意義。

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