藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的急救護(hù)理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的急救護(hù)理

常蕓 程敏 劉玲玲 王蓉 許田

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇南京 210006)

藥物洗脫支架 血栓形成 護(hù)理

冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)的臨床應(yīng)用與金屬裸支架植入術(shù)(barestent,BMS)相比,不僅能防止術(shù)后早期血管壁彈性回縮和遠(yuǎn)期負(fù)性重構(gòu)所造成的再狹窄 ,而且能顯著降低術(shù)后平滑肌的增生[1]。但PCI術(shù)后支架內(nèi)急性和亞急性血栓的形成是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 ,雖然發(fā)生率低,但如不能及時(shí)處理,會(huì)導(dǎo)致致死性嚴(yán)重后果[2]。我院心內(nèi)科行藥物洗脫支架置入的冠心病患者中有9例住院期間發(fā)生支架內(nèi)急性或亞急性血栓,我們通過(guò)迅速識(shí)別早期表現(xiàn),采取有效措施,使病人轉(zhuǎn)危為安,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月,我院共完成冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架置入2 250例,其中9例患者住院期間發(fā)生支架內(nèi)血栓(發(fā)生率0.4%)。其中男 7例,女2例,年齡54～79歲,平均64.7歲;急性心肌梗死1例,陳舊性心肌梗死3例,不穩(wěn)定心絞痛5例;合并高血壓6例,合并糖尿病3例。術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間:30 min～22 d,其中24 h內(nèi)2例,1～7 d內(nèi)5例,7～30 d 2例,平均(6.3±3.4)d。首次冠狀動(dòng)脈造影:冠脈3支病變患者4例,2支血管病變4例,單純左前降支病變1例。

1.2 方法

1.2.1 PCI圍術(shù)期藥物治療 首次行支架置入術(shù)前嚼服波立維和拜阿司匹林各300 mg,術(shù)中按100～120 U/kg應(yīng)用肝素鈉,術(shù)后繼續(xù)使用肝素或低分子肝素3～7 d,同時(shí)繼續(xù)服用波立維75 mg,1次/d至少1年,拜阿司匹林300 mg,1次/d,1個(gè)月后改為100 mg/d長(zhǎng)期服用,術(shù)后長(zhǎng)期常規(guī)劑量服用他汀類(lèi)調(diào)脂藥。

1.2.2 支架內(nèi)血栓的定義及處理 術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生者判定為支架內(nèi)急性血栓形成,術(shù)后24 h～30 d發(fā)生者判斷為亞急性血栓形成。根據(jù)臨床表現(xiàn)如疑為支架內(nèi)血栓形成,立即復(fù)查心電圖,頓服波立維300 mg并聯(lián)系導(dǎo)管室急診復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影,血壓低者備主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)支持。經(jīng)造影確認(rèn)直接支架內(nèi)血栓后予反復(fù)球囊擴(kuò)張或冠脈內(nèi)注入血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(欣維寧),或再次置入支架等治療,血管開(kāi)通 TIMI血流3級(jí),術(shù)畢轉(zhuǎn)CCU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

1.3 結(jié)果 本組藥物洗脫支架術(shù)后9例發(fā)生支架內(nèi)內(nèi)血栓的患者,術(shù)后突然出現(xiàn)無(wú)其他原因可以解釋的明顯胸痛者5例,輕度胸悶不適1例,發(fā)作心衰低血壓狀態(tài)2例,以突發(fā)神志不清心臟驟停發(fā)病者1例。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖提示支架段血管支配區(qū)域心肌缺血加重或再發(fā)急性心梗5例;再次造影證實(shí)原支架內(nèi)閉塞伴血栓影像5例;術(shù)后突然出現(xiàn)無(wú)其他原因可以解釋的心跳呼吸驟停死亡1例,且該患者一年前在外院行PCI治療后3個(gè)月曾發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓;1例患者支架術(shù)后15 d內(nèi)發(fā)作2次支架內(nèi)血栓;本組1例患者因心跳呼吸驟停失去再次PCI機(jī)會(huì)死亡(病死率11.1%),余8例恢復(fù)良好康復(fù)出院。

2 臨床急救與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)絕對(duì)臥床休息,吸氧3 L/min;(2)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度,動(dòng)態(tài)觀察心電圖心肌酶變化,及早發(fā)現(xiàn)和處理室早、室速等心律失常,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者備好IABP、除顫儀、呼吸機(jī)等搶救器材;(3)建立兩條可靠的靜脈通路,除常規(guī)輸液外保留兩個(gè)三通接口,便于術(shù)中泵入欣維寧和推注搶救藥物;(4)讓患者遵醫(yī)囑嚼服波立維300 mg后飲溫水50 ml,避免口腔藥物殘留,若患者用藥后嘔吐應(yīng)酌情補(bǔ)服[3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和壓力波形 如術(shù)中出現(xiàn)壓力下降或波形嵌頓,導(dǎo)管室護(hù)士需及時(shí)告知術(shù)者,術(shù)前抽吸并稀釋好升壓藥如多巴胺1 mg/ml×20 ml、阿拉明 100 μ g/ml×10 ml、阿拉明 1 mg/ml×10 ml備用。如患者持續(xù)低血壓,應(yīng)先行IABP再行介入治療。

2.2.2 心律失常的觀察 專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)心率心律,注意導(dǎo)絲通過(guò)閉塞血管時(shí)出現(xiàn)的再灌注心律失常,以室性多見(jiàn)。頻發(fā)室早者可將除顫儀接體外除顫電極貼在患者右鎖骨下和心前區(qū),一旦發(fā)生室顫可立即非同步電復(fù)律且不影響DSA機(jī)器的操作,如出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速可予利多卡因或胺碘酮靜脈注射并維持泵入[4]。心率低于50次/min或出現(xiàn)Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者,穿刺并保留靜脈鞘,便于術(shù)中隨時(shí)腔內(nèi)臨時(shí)起搏,抽吸2 mg阿托品備用。

2.2.3 介入時(shí)護(hù)理 除常規(guī)遞送指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲外,還應(yīng)備好抽吸導(dǎo)管用于抽吸新鮮的血栓。血管再通后如血栓負(fù)荷明顯,擴(kuò)張時(shí)盡量選用20 mm的長(zhǎng)球囊將血栓壓貼壁,避免血栓碎裂栓塞遠(yuǎn)端血管。如血管再通后出現(xiàn)慢血流,還需經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)給藥 ,可稀 釋異搏 定 50 μ g/ml、硝普鈉 50 μ g/ml 或ATP 20 μ g/ml便于術(shù)者使用,推藥時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降或心率減慢,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

2.2.4 欣維寧的使用 即造影前按70 U/kg使用肝素,造影后根據(jù)患者公斤體重查詢(xún)說(shuō)明書(shū),按規(guī)定使用欣維寧,分為冠脈內(nèi)彈丸式注射和持續(xù)靜脈泵入。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 患者住CCU病房,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)72 h。每天復(fù)查心電圖,如患者主訴胸悶不適,哪怕是輕微不適都要即刻查心電圖。術(shù)后8 h、16 h、24 h和48 h復(fù)查心肌酶,防止再次血栓形成。懷疑口服波立維抵抗的患者,可增加至150 mg/d。

2.3.2 出血的觀察 藥物支架內(nèi)血栓形成的患者,首次或再次介入術(shù)中一般按100～120 U/kg常規(guī)使用肝素,急性心肌梗死伴血栓負(fù)荷的患者還需使用欣維寧,加上口服阿司匹林和波立維的雙重抗血小板治療,患者常處于低凝狀態(tài),故應(yīng)密切觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦出血、消化道出血和血尿等,注意觀察患者有無(wú)腹痛、腰痛、頭暈、面色蒼白等,警惕腹膜后出血的發(fā)生。如有皮下瘀斑和出血傾向,絕對(duì)禁止熱敷[5]。

2.3.3 穿刺傷口的觀察 股動(dòng)脈穿刺者如有鞘管保留或拔管后12 h內(nèi),注意穿刺側(cè)下肢制動(dòng),可適當(dāng)約束。橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)畢拔除鞘管,壓迫器加壓止血6～8 h后取下,避免穿刺側(cè)上肢負(fù)重和減少腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。

2.3.4 飲食及活動(dòng)指導(dǎo) 協(xié)助患者術(shù)后多飲水,無(wú)心功能不全患者補(bǔ)液1 000 ml,可維持血壓并加速造影劑的排泄。指導(dǎo)患者低脂肪、低膽固醇飲食,進(jìn)食易消化、富含纖維素的食物,每餐不宜過(guò)飽,尤其是晚餐,吸煙者還應(yīng)戒煙,肥胖和體重超重者應(yīng)科學(xué)減肥。術(shù)后活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),從床上、床邊、室內(nèi)、室外,逐漸增加活動(dòng)范圍、延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。

3 體會(huì)

支架內(nèi)血栓形成多發(fā)生于AMI、術(shù)前存在心功能不全、多支血管病變、前降支病變及B2/C型復(fù)雜病變的患者。其發(fā)病時(shí)間主要在支架置入術(shù)后1周之內(nèi),急診再次介入治療是治療的首選治療方案,盡早實(shí)施急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[6]。我們?cè)诩本裙ぷ髦畜w會(huì)到:(1)對(duì)冠脈病變復(fù)雜或曾有支架內(nèi)血栓形成的患者PCI術(shù)后應(yīng)高度警惕支架內(nèi)血栓的形成,常規(guī)復(fù)查心肌酶和心電圖,動(dòng)態(tài)觀察其變化;(2)一旦可疑需立即干預(yù),頓服波立維300 mg并行急診冠狀動(dòng)脈造影,盡早開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈能有效改善預(yù)后;(3)導(dǎo)管室護(hù)士24 h待命,充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、快速反應(yīng)非常重要,可增加搶救成功率。

[1]沈衛(wèi)峰,張奇.藥物洗脫支架在預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的應(yīng)用前景[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(1):9-11.

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Drug-eluting stent Thrombosis Nursing

常蕓(1974-),女,江蘇南京,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)04-0364-02

2009-09-15)