閉合性十二指腸損傷26例診治體會(huì)

王春生

閉合性十二指腸損傷在臨床上相對(duì)少見，但由于其位置深在，解剖部位復(fù)雜，傷后常伴有其他臟器損傷，其誤診率及并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。我院自2008年6月～2009年7月收治26例閉合性十二指腸損傷患者，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組26例中，男20例，女6例。年齡11～64歲。其中車禍傷14例，墜落傷6例，上腹部撞擊傷3例，擠壓傷3例。傷后就診時(shí)間2h～11d。十二指腸水平部8例，球部4例，降部16例。合并其他臟器損傷18例，合并肝破裂3例，脾破裂4例，胰腺損傷2例，肝臟損傷4例，小腸損傷3例，小腸及肝臟合并損傷4例。全組病例均有腹痛，疼痛位于右上腹或伴有右腰部疼痛，伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。全組26例均行手術(shù)探查明確診斷并予處理。手術(shù)方式：?jiǎn)渭兪改c修補(bǔ)18例，十二指腸空腸Roux-Y吻合3例，十二指腸憩室化3例，胰十二指腸切除術(shù)2例。所有病例均放置腹腔引流管或腹膜后引流管引流。術(shù)后十二指腸瘺4例，死亡2例。

2 討論

2.1 診斷 十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，傷后24h內(nèi)手術(shù)處理可獲得滿意療效，反之則死亡率增加，能否早期診斷和及時(shí)治療是十二指腸外傷治療成功的關(guān)鍵。仔細(xì)的查體和對(duì)患者全身和局部情況的綜合分析仍是術(shù)前診斷的主要手段。有以下情況時(shí)應(yīng)高度重視十二指腸損傷的可能[2]：①上腹部外傷伴腹膜刺激征，應(yīng)考慮有十二指腸的損傷，應(yīng)及時(shí)行腹穿和X線檢查；即使陰性，也不能輕易排除十二指腸損傷；②傷后右上腹、右腰部疼痛，右腰部壓叩痛，血性嘔吐物、血壓下降等；③腹腔穿刺抽出含膽汁的液體；④腹部X線平片、CT?？梢娪夷I及腰大肌周圍積氣、腰大肌影模糊，膈下可有游離氣體；⑤嚴(yán)密觀察下，可用稀釋后的泛影葡胺口服后透視，發(fā)現(xiàn)有造影劑外滲者。對(duì)具有上述征象者，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)上腹部腹膜后血腫、膽汁染色、氣腫，應(yīng)打開十二指腸側(cè)腹膜，充分顯露十二指腸全程，以免遺漏損傷。

2.2 治療 閉合性十二指腸損傷強(qiáng)調(diào)術(shù)前全身、局部體格檢查及必要的輔助檢查、果斷及時(shí)地手術(shù)探查、合理的術(shù)式選擇，對(duì)于減少并發(fā)癥、降低病死率具有重要意義。十二指腸外傷治療的成功關(guān)鍵在于早期處理，應(yīng)及時(shí)剖腹探查，不必過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前確診[3]。應(yīng)在保證患者生命的前提下以簡(jiǎn)單而有效的方法來恢復(fù)腸道的連續(xù)性。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)十二指腸損傷的部位、裂口大小、受傷后距手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、腹腔污染情況而定[4]。其基本原則為：①縫合修補(bǔ)腸壁裂口；②十二指腸腔造瘺減壓或轉(zhuǎn)流曠置術(shù)；③充分引流。單純縫合修補(bǔ)術(shù)：適用于創(chuàng)傷8h內(nèi)的早期病例，裂口小、局部炎癥水腫較輕者，本組行單純分層修補(bǔ)術(shù)12例、單純?nèi)珜有扪a(bǔ)術(shù)6例。十二指腸裂口與空腸行Roux-Y吻合術(shù)：十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，該術(shù)式適合于十二指腸損傷較嚴(yán)重、缺損大、創(chuàng)緣不整齊，單純修補(bǔ)困難者，尤其適用于靠近十二指腸乳頭或合并乳頭膽管損傷者。十二指腸憩室化術(shù)：該術(shù)式適合十二指腸損傷較嚴(yán)重、破口大、第二段幾乎完全斷裂、創(chuàng)緣不整齊、組織水腫明顯或十二指腸多處破裂，縫合導(dǎo)致術(shù)后狹窄或瘺，或合并胰頭損傷者。對(duì)十二指腸降部嚴(yán)重?fù)p傷合并胰頭嚴(yán)重?fù)p傷且均不能修復(fù)的病例行胰十二指腸切除手術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷大，死亡率極高，一般病例應(yīng)盡少采用。無論采用何種治療手術(shù)方式，都必須做到徹底清創(chuàng)，充分的十二指腸內(nèi)容轉(zhuǎn)流或減壓與腹腔引流。尤其是十二指腸減壓不可忽視。同時(shí)術(shù)后應(yīng)選用有效的抗生素，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

總之，對(duì)于十二指腸損傷患者，選擇合理的手術(shù)方式、有效的十二指腸減壓和術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡是提高早期診斷率的關(guān)鍵。

[1]白祥軍,唐朝暉.多發(fā)性胰十二指腸損傷的臨床診斷和處理原則[J].臨床外科雜志,2006,14(12):764-765.

[2]劉春林,許傳波,李君,等.十二指腸損傷診治的探討[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(1):60.

[3]吳階平,裘法祖.主編.黃家駟外科學(xué)[M].5版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1025.

[4]李俊東,魏霆.外傷性十二指腸損傷的診斷與治療[J].中國(guó)普通外科雜志,2000,9(5):403-404.