搖門式鉤突切除在基層醫(yī)院鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

鄧旭文

自上世紀(jì)90年代以來，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)不斷完善，并在全國各地推廣開來。很多基層醫(yī)院也相應(yīng)開展這一項(xiàng)目。鉤突切除術(shù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中篩竇開放與尋找上頜竇自然開口的第一步，在不影響手術(shù)效果的情況下，如能簡化手術(shù)步驟，將有益于鼻內(nèi)鏡手術(shù)推廣。我科在2007年4月底～2009年1月底進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)38例，具體手術(shù)中一側(cè)采用搖門式鉤突切除；另側(cè)采用經(jīng)典鉤突切除?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

l 資料與方法

1.1 病例資料 病例總數(shù)38例，按照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)[1]，I型2期1例(2側(cè))，I型3期0例(0側(cè))，Ⅱ型l期3例(6側(cè))，Ⅱ型2期26例(46側(cè))，Ⅱ型3期7例(14側(cè))，Ⅲ型1例(2側(cè))；男性20例，女性18例；年齡15歲～66歲，平均35歲；病程1年～20年，平均33月。

1.2 術(shù)前行出凝血時問、血常規(guī)、心電圖、CT等必要檢查，排除既往鼻竇炎手術(shù)史，無高血壓病、糖尿病等其他病的發(fā)作期。

1.3 手術(shù)方法 本組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全部采用局麻。患者取仰臥位，用2%丁卡因20m1+0.1%腎上腺素3ml藥液浸濕棉片棉片放人鼻腔黏膜表面麻醉3次。2%利多卡因加少許腎上腺素行鉤突前緣上端及尾端、中鼻甲前端、中鼻甲后端附著部外側(cè)0.5cm處浸潤麻醉。常規(guī)鼻腔檢查，咬切掉鼻腔息肉，完整暴露鼻腔結(jié)構(gòu)。

A組(經(jīng)典鉤突切除):用鐮狀刀于中鼻甲附著處稍向前下即鉤突前緣從前上向后下方向切開鉤突黏膜及鉤突骨片，刀尖有落空感提示進(jìn)人篩漏斗。用小剝離子向內(nèi)側(cè)分離鉤突，然后用直篩竇咬鉗夾住鉤突輕輕扭動，完整切除鉤突。

B組(搖門式鉤突切除):鐮狀刀在中鼻甲前穹隆部下方做上方切口，小反張咬鉗做下方切口，45°咬切鉗將鉤突從鼻腔外側(cè)壁折斷并咬切掉[2]。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間(從開始切鉤突到鉤突完整切除并暴露上頜竇口的時間)；鉤突切除操作的并發(fā)癥；療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1997?？趦?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)。有效率的統(tǒng)計學(xué)處理用x2檢驗(yàn)。

A組手術(shù)時間以10min為界，＜10min的有18例，＞10min的有10例，平均手術(shù)時間為(11±4)min。B組手術(shù)時間以10min為界，＜10min的有25例，＞10min的有3例，平均手術(shù)時間為(7±2)min。

A組有一例紙樣板損傷，但無眶內(nèi)脂肪脫出。B組無并發(fā)癥。

A組治愈32例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例?？傆行?00%。B組治愈32例，好轉(zhuǎn)6例，無效0例?？傆行?00%。

2 結(jié)果

本組病例隨訪觀察時間為6月。A、B組鉤突切除所需時間在統(tǒng)計學(xué)上有明顯差異(P＜0.01)。A、B組療效無差異。

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)的目的是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，以達(dá)到其自身生理功能的恢復(fù)。而鉤突切除術(shù)是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中篩竇開放與尋找上頜竇自然開口的第一步，也是手術(shù)的一個難點(diǎn)。鉤突切除失敗，將打亂原先設(shè)想的手術(shù)步驟。尤其剛開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)基層醫(yī)院的醫(yī)生們，會有明顯的受挫感，甚至不知所措，因?yàn)檫@將會影響隨后的既定的篩竇的開放、上頜竇口的尋找、額竇口的開放。

基層醫(yī)院的醫(yī)生在無上級醫(yī)生指導(dǎo)的情況下進(jìn)行手術(shù)，由于掌握解剖知識不夠、經(jīng)驗(yàn)不足，按照經(jīng)典的鉤突切除術(shù)有時很難找出鉤突的與鼻腔外側(cè)壁相連處，從而無法準(zhǔn)確、完整地切除鉤突。為避免損傷鼻淚管初期組的醫(yī)生在不確定的情況下寧可選擇將切口后移，最常見的是鉤突殘余過多，使得上頜竇自然口無法暴露，篩竇暴露不全。搖門式鉤突切除術(shù)式讓基層醫(yī)院的醫(yī)生多了一個選擇。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)首先就是操作簡單，上頜竇自然口容易暴露，且暴露良好，幾乎不會損傷紙樣板，尤其在鉤突塌陷的情況下。B組有一例Ⅲ型的病例引起紙樣板損傷，就是因?yàn)殂^突幾乎是貼附在鼻腔外側(cè)壁，勉強(qiáng)行經(jīng)典鉤突切除導(dǎo)致的不良后果。其次可以留下鉤突上端作為定位額竇的開口的解剖標(biāo)志。還有可以做部分鉤突切除術(shù)。缺點(diǎn)是可能會暴露淚囊，甚至損傷鼻淚管，可能是病例數(shù)較少，本組病例未見此并發(fā)癥。如果沒有兒童型的反向咬骨鉗，有時難以進(jìn)入鉤突外偏的篩漏斗做下方切口。我們的做法是將反張鉗的鉗頭稍磨扁些即可。

本文病例中，筆者的感覺是，盡管經(jīng)典術(shù)式組單純鉤突切除的時間比搖門式組的時間更短，但是花在尋找上頜竇口的時間遠(yuǎn)多于搖門式鉤突切除組的時間，有時甚至無法找到上頜竇自然口，只能是進(jìn)入后囟然后向前開放。由于本文病例較少，盡管未出現(xiàn)誤入眶內(nèi)或后囟開口未與上頜竇自然口相連，導(dǎo)致粘液循環(huán)的情況，但這樣的危險無疑是存在的。

綜上所述，我們認(rèn)為對于基層醫(yī)院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生，搖門式鉤突切除能夠明顯減少操作時間，容易暴露上頜竇自然口，減少受挫感，增強(qiáng)術(shù)者信心。

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,海口).中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:216-218.

[2]Peter-John Wormald.韓德民譯.內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:25-29.