小兒尿道下裂術(shù)后尿道吻合口狹窄26例治療及護理

袁龍梅，張秀琴，熊金紅 (長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

小兒尿道下裂術(shù)后尿道吻合口狹窄26例治療及護理

袁龍梅，張秀琴，熊金紅
(長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

目的：探討尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄的治療及護理。方法：對尿道下裂尿道成形術(shù)后發(fā)生尿道狹窄26例患者臨床資料進行分析。結(jié)果：尿道外口狹窄15例，其中12例經(jīng)尿道擴張治愈，另5例分別行狹窄的外口切開及狹窄段切除陰莖包皮轉(zhuǎn)移皮瓣尿道外口成形術(shù)。吻合口狹窄9例，對其中2例行吻合口狹窄直接擴張，另7例行狹窄部切除端端吻合術(shù)，術(shù)后效果良好。結(jié)論：尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的主要原因是成形尿道皮瓣的設(shè)計不合理、血供差，感染、原尿道外口狹窄或發(fā)育不良處未切除以及縫合材料選用不當?shù)?。對尿道外口狹窄主要行擴張治療，對吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主。術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，保持膀胱造瘺管通暢及會陰部皮膚護理，預(yù)防切口感染，保持排便通暢，避免腹內(nèi)壓增加的因素，控制切口疼痛，加強營養(yǎng)調(diào)配，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功的重要措施。

尿道狹窄；尿道擴張術(shù)；尿道狹窄切除吻合術(shù)；護理

尿道狹窄是先天性尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率僅次于尿瘺，臨床處理非常棘手。我科從1984年6月至2009年2月間共收治小兒先天性尿道下裂356例，各種類型一期手術(shù)成功率分別為：陰莖型95.6%，陰莖陰囊型86.5%,陰囊會陰型80.0%。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿瘺和尿道狹窄(外口狹窄和吻合口狹窄)，其中術(shù)后發(fā)生尿道狹窄26例，現(xiàn)在就其發(fā)生原因、預(yù)防及治療方法、護理情況總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組26例中年齡2～13歲，平均5歲。其中一期包皮皮瓣尿道成形術(shù)15例，一期正中陰囊皮瓣尿道成形術(shù)11例。

1.2治療方法及結(jié)果①單純尿道擴張術(shù)。平臥位，先用外科(膽囊)探子小心找到狹窄的尿道吻合口，稍用力上下移動探子切割瘢痕環(huán)，再改用12～15Fr尿道探持續(xù)擴張15～25min。一般間隔半月再行擴張，3～5次即可治愈。本組中20例采用此方法治愈。②筋膜擴張器尿道擴張術(shù)。同單純尿道擴張術(shù)切割瘢痕環(huán)，然后置入輸尿管導管或?qū)Ыz，沿導管或?qū)Ыz選用不同型號筋膜擴張器(8～12Fr)進行尿道擴張。主要適用于年齡較小尿道稍窄和吻合口狹窄較重患兒。本組中5例應(yīng)用此法治愈。③輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)。主要適用于上述方法治療無效患兒，此法需住院在全麻下進行。本組1例采用此方法治愈。對于瘢痕體質(zhì)者可同時采用留置導尿管持續(xù)擴張的方法。26例患者中19例獲隨訪6個月～3年，除5例尿道外口狹窄仍需偶爾擴張外，其余病例治療均獲成功，排尿通暢。

2 討 論

2.1發(fā)生原因及治療分析

2.1.1 尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的原因 尿道狹窄是先天性尿道下裂手術(shù)行尿道成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一。造成近端吻合口狹窄的原因主要有：①近端皮管血運差導致尿道缺血攣縮；②近端吻合口未做斜面吻合，未切除近端膜狀尿道；③吻合口未固定在海綿體白膜上，發(fā)生扭轉(zhuǎn)；④成形尿道與原尿道吻合口處因操作失誤及線結(jié)反應(yīng)形成瘢痕攣縮而狹窄。造成尿道外口狹窄的原因：①皮管遠端血運差導致尿道缺血攣縮；②原尿道外口狹窄未切開或雖切除而直接與成形尿道吻合形成狹窄；③尿道成形術(shù)皮瓣設(shè)計不合理，表現(xiàn)為皮瓣長度不夠以及成形尿道外口皮瓣寬度不夠；④游離皮瓣時血管蒂受到損傷以及皮瓣過長導致遠端成形尿道外口因血運差造成尿道缺血攣縮，術(shù)后尿道外口發(fā)生壞死、感染、瘢痕攣縮。

2.1.2 尿道狹窄手術(shù)時機選擇 對于術(shù)后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應(yīng)當控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進一步加重。輕度的尿道外口狹窄通過擴張術(shù)多能解決；嚴重狹窄或經(jīng)擴張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發(fā)生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但必須在3個月后，待周圍組織炎癥消退、瘢痕穩(wěn)定再進行，在期間應(yīng)行膀胱造瘺引流尿液。

2.1.3尿道狹窄術(shù)式的選擇 。

2.1.4注意事項 。

2.2護理術(shù)前做好心理護理及會陰部清潔、胃腸道的準備。術(shù)后護理重點如下。

2.2.1 引流管的護理 尿道成形術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管和尿道支架管，陰莖應(yīng)固定在向上翹的位置，如陰莖下垂、新尿道受折角導管的壓迫會影響局部血供出現(xiàn)壞死，形成尿瘺。因此，應(yīng)保持引流管通暢，重視導管固定，必要時做標記，防止導管扭曲、變形、脫落等情況，避免導管反復牽拉引起不適。觀察引流液的顏色、量、形狀。小兒尿管細小，易被血塊、尿液沉渣堵塞，故應(yīng)經(jīng)常擠壓，防止引流管阻塞。按醫(yī)囑每日用注射器抽吸9g/L生理鹽水沖洗膀胱，每次20～30ml，沖洗速度要緩慢。尿道支架管夾閉7d，每天用氯霉素眼藥水滴尿道3～4次，保持其清潔。

2.2.2 加強病情觀察，控制局部感染 。如切口置有皮片引流，要及時更換切口滲血的敷料，并觀察有無尿液的滲出。切口敷料于術(shù)后3d拆除，密切觀察切口及龜頭的血供情況及有無滲血、滲尿、組織發(fā)紺、壞死、腫脹等現(xiàn)象，如有異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理，避免切口污染而引起感染。換藥時局部切口可噴敷貝復劑(外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子)，使藥液形成一層均勻的保護膜，對局部切口組織起到修復、促進愈合的作用。遵醫(yī)囑按時使用抗菌藥物，同時注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。

2.2.3 皮膚護理 尿道下裂術(shù)后由于疼痛、引流管的限制，患兒需要長時間的臥床休息，因此，骶尾部皮膚的護理也非常重要。應(yīng)向家長宣教翻身及按摩局部的重要性，夏天要避免背部及會陰部皮膚長痱子或濕疹，每日用溫水擦洗2～3次，及時更換汗?jié)竦囊路?，保持床單清潔干燥，避免局部皮膚受壓、破潰。引流管可用抗過敏膠布固定于腹部或大腿上。每次更換尿袋時應(yīng)更換貼膠布的位置，避免因膠布痕跡引起局部皮膚的瘙癢。部分患兒因反復使用退熱栓后出現(xiàn)肛周瘙癢，應(yīng)修剪患兒的指甲，避免搔抓，肛周皮膚涂以爐甘石洗劑止癢。

2.2.4 排尿訓練 一般于術(shù)后2周左右拔除尿道支架管并夾閉膀胱造瘺管，觀察新尿道排尿情況，無尿瘺者l～2d后可拔除膀胱造瘺管，有尿瘺者延遲拔管。拔管后第l天很多患兒因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿潴留，甚至下腹脹痛，故應(yīng)鼓勵患兒自行排尿，并指導患兒適應(yīng)術(shù)后排尿時的體位變化，采用半臥位一半蹲位一自立位式訓練排尿，排尿時盡量避免尿液污染切口，同時認真觀察尿線的變化[4]。注意尿線粗細，有無分叉、尿瘺、排尿困難等癥狀，如尿流不暢、尿線細小、尿急、尿痛，則有可能出現(xiàn)尿道狹窄，應(yīng)立即檢查，協(xié)助醫(yī)師行尿道擴張術(shù)，避免形成尿瘺，瘺口較大時，半年后再行修補治療。

2.2.5 出院指導 出院時要認真做好家長及患兒的健康教育工作，對較大患兒給予相應(yīng)的心理疏導，鼓勵其站立排尿，克服術(shù)前的心理障礙。囑患兒多飲水，防止尿路感染。注意休息，勞逸結(jié)合，宜穿柔軟寬松的內(nèi)褲，3個月內(nèi)避免劇烈運動，如劈腿、踢腿、騎跨等動作，防止重力對陰莖的撞擊、擠壓、摩擦，避免新形成的尿道及會陰部傷口受到損傷。保持會陰部清潔，勤換內(nèi)褲，遵醫(yī)囑用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15min，2次/d。教會家長觀察患兒排尿情況，發(fā)現(xiàn)排尿困難，尿線變細、尿急、尿痛等現(xiàn)象，及時返院行尿道擴張術(shù)，并定期返院復查。

先天性尿道下裂的臨床治療較困難，治療時間較長，并發(fā)癥較多，常易發(fā)生尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥，尿瘺為尿道下裂修復術(shù)最為常見、重要的并發(fā)癥[5]。尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的主要原因是成形尿道皮瓣的設(shè)計不合理、血供差，感染、原尿道外口狹窄或發(fā)育不良處未切除以及縫合材料選用不當?shù)?。對尿道外口狹窄主要行擴張治療，對吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主。術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，保持膀胱造瘺管通暢及會陰部皮膚護理，預(yù)防切口感染，保持排便通暢，避免腹內(nèi)壓增加的因素，控制切口疼痛，加強營養(yǎng)調(diào)配，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功的重要措施。

[1]劉春，王東文，米振國，等.尿道狹窄或閉鎖的治療：附154例報道[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(5)：343-344.

[2] 陳在賢，劉朝東，肖朝明，等.彎鉤針吻合法治療后尿道狹窄或閉塞[J].中華外科雜志，1997，35(4)： 215-217.

[3] 陳曉君，劉麗珠.先天性尿道下裂術(shù)后護理體會[J].汕頭大學醫(yī)學院學報，1997，9(1)：67.

[4]唐季紅，周玉紅.尿道下裂術(shù)后排尿指導及護理45例[J].中國實用護理雜志，2004，20(2)：38.

[5] 王果，李振東.小兒外科手術(shù)學[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：862.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.023

R473.72

A

1673-1409(2010)03-R052-02