急性白血病并發(fā)癥的循證護理

王紅娟

急性白血病并發(fā)癥的循證護理

王紅娟

循證護理是指護士慎重、準確地應用當前所獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護理人員的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和意愿，三者結(jié)合，制定出適合患者實際情況的護理計劃。這一科學的護理模式改變了臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為，能有效提高護理質(zhì)量。為了探討循證護理模式在急性白血病并發(fā)癥的應用效果，筆者收集我院于2006年1月～2009年10月對35例急性白血病并發(fā)癥的患者應用循證護理模式進行護理，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

35例中，男21例，女14例，年齡8～56歲，平均38.4歲。其中急性淋巴細胞白血病14例；急性非淋巴細胞白血病21例，包括M1──急性粒細胞白血病未分化型7例，M2──急性粒細胞白血病部分分化型6例，M3──急性早幼粒細胞白血病4例，M4──急性粒-單核細胞白血病、M5──急性單核細胞白血病、M6──急性紅白血病及M7──急性巨核細胞白血病各1例。

2 循證護理

循證護理(Evidence-Based Nursing, EBN)是20世紀末隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而產(chǎn)生的護理理念，是遵循科學依據(jù)的護理，是將循證醫(yī)學的新思想、新理念從醫(yī)學領(lǐng)域延伸到護理學領(lǐng)域[1]。EBN是解決護理實踐中問題的方法和手段，它包括4個連續(xù)的過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用[2]。這4個過程是循環(huán)的，從而達到持續(xù)改進護理質(zhì)量的目的。白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，也是兒童和青壯年中最多發(fā)的惡性腫瘤。根據(jù)白血病確定的問題全面收集證據(jù)，通過CHKI期刊全文庫護理網(wǎng)站、教科書，根據(jù)關(guān)鍵詞進行廣泛檢索，確定急性白血病需要循證的護理問題，以“感染、腸道功能衰竭、高尿酸血癥、出血、電解質(zhì)紊亂及播散性血管內(nèi)凝血(DIC)”6個問題為出發(fā)點，將護理研究結(jié)果和護理實踐有機結(jié)合起來，將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗、護理專業(yè)技能、患者的愿望及需求相結(jié)合，制訂并實施護理方案。

2.1 感染

由于白血病造成正常白細胞減少，尤其是中性粒細胞減少，同時化療等因素亦導致粒細胞的缺乏，使患者易發(fā)生嚴重的感染或敗血癥。為了預防或降低感染，提高血液病的治療效果和專業(yè)護理質(zhì)量，我科安裝并投入使用了國內(nèi)較先進的空氣凈化設(shè)備，建立了層流凈化保護性隔離病床，使血液病感染預防與控制具備了有效而可靠的基礎(chǔ)環(huán)境條件。同時開展了白血病知識學習培訓與保護性專業(yè)護理技術(shù)的探討與實施，使醫(yī)院感染預防與控制取得了良好的臨床護理效果。

2.1.1 口腔潰瘍

口腔潰瘍是患者化療后7～14d最常見的并發(fā)癥之一[3]。對此類患者應給予軟食或半流質(zhì)飲食，飲食以清淡易消化而富有營養(yǎng)的食物如蒸蛋、豆腐、瘦肉、稀粥、面條等為主，避免食用太熱、生硬、粗糙、酸性強及刺激性大的食物，如咖啡、辣椒等。食物應在高壓鍋內(nèi)蒸熟，以便滅菌，最大限度地保持食物的清潔無菌。飯后應用軟毛牙刷刷牙，并根據(jù)測定的口腔pH值，選擇合適的漱口液(如pH值高時，選擇酸性漱口液；pH值低時，選擇堿性漱口液)于每日晨起、睡前、三餐后漱口，保持口腔衛(wèi)生；同時多飲水，保持口腔粘膜濕潤。對有明顯脫水、無法進食者，通過靜脈補充能量，保持機體需求和電解質(zhì)平衡。

2.1.2 肛周感染

白血病合并肛周感染居血液病之首[4]，病人本身若患有痔瘡、肛裂等更易引起肛周感染。歷年來白血病化療后骨髓抑制期肛周感染發(fā)生率高，病人因肛周感染而痛苦不堪，甚至可導致下一周期化療用藥延遲進行，對此采取改良坐浴方法、紫外線治療儀局部照射，并加強實施綜合護理干預措施，使白血病病人現(xiàn)存的、潛在的護理問題得以解決。

2.1.3 肺部疾患

由于白血病患者正常成熟中性粒細胞減少，免疫功能降低，常常導致肺部感染此外白血病細胞浸潤可阻塞肺部小血管支氣管而發(fā)生呼吸困難呼吸窘迫綜合征，胸片若有毛玻璃狀或粟粒網(wǎng)狀，可作肺部放射試驗性治療，提高自身抗病能力，促進潰瘍面愈合。室內(nèi)要保持清潔，空氣清鮮，陽光充足。每周要清潔并用食醋熏蒸房間，進行空氣消毒，每日用消毒水(1%優(yōu)氯凈)拖地一次。做好保護性隔離，減少會客和出入公共場所，以免因機體抵抗力差而感染其他疾病。

2.2 腸功能衰竭

由于治療白血病的化療藥物放療手段影響腸胃功能，而導致腸胃功能衰竭，患者的營養(yǎng)補充成為一個突出的問題。目前采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內(nèi)進行高營養(yǎng)輸液僅解決部分問題，營養(yǎng)缺乏可發(fā)生肺炎、腸炎等并發(fā)癥由于白血病本身的消耗及化療的影響，靜息能量的消耗可比正常人高30%[5]。對急性白血病化療期進行膳食支持時，熱量供給為每天40～50kcal/kg,氮量為每天10～12g/kg，同時通過菜汁、菜水、果汁等供給，補充電解質(zhì)、維生素及微量元素。

2.2.1 腹瀉患者的飲食護理

應提供纖維素少的食物，避免過量的油脂、油炸或太甜的食物。應區(qū)分是感染性腹瀉還是功能性腹瀉，對于感染性腹瀉要在消炎的同時，給予清淡食物，減少蔬菜量，給予富含鉀離子的飲料(如桔子汁、番茄汁)以補鉀；如為功能性腹瀉，在應用止瀉藥的同時，設(shè)法排除可能引起腹瀉的食物，避免食用牛奶及乳制品，給予進食熬制的小米湯，對胃腸具有較好的補益功能，并注意水分和電解質(zhì)的補充。

2.2.2 便秘患者的飲食護理

要讓患者多食用富含維生素及粗纖維的食物，多喝水，多食蘿卜、蒜苗、生黃瓜等可產(chǎn)氣食物以增加腸蠕動，在食物中添加麻油、蜂蜜等助通便的食物，還可鼓勵患者作適當?shù)幕顒?，養(yǎng)成定時排便的良好習慣，對較頑固的便秘遵醫(yī)囑用通便藥物。

2.2.3 營養(yǎng)支持和鼓勵患者進食

營養(yǎng)支持包括鼓勵患者少量多餐，兩餐間提供適應患者能量需要的營養(yǎng)補劑，甚至予高營養(yǎng)靜脈注射。根據(jù)患者病情，采用口服或鼻飼的方法供給。勻漿膳食易于消化吸收，患者易于接受，進而改善了患者的營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。

2.3 高尿酸血癥

白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數(shù)十倍，因此白血病患者必須補充較充分的液體，以保證一定的尿量，并服用別嘌醇，如發(fā)生腎功能衰竭則須限制補液量，并作透析治療。為了預防尿酸性腎病的發(fā)生，應嚴密觀察此并發(fā)癥，注意尿量和尿色的變化，準確記錄24h出入量。讓患者多飲水，保證每日足夠的攝入量，使患者每日尿量＞2400ml(要求達100mL/h以上)[6]，以加速尿酸的排泄。碳酸氫鈉堿化尿液，在飲食上，給予低嘌呤飲食，化療期間以少葷多素、宜堿忌酸、宜清淡忌厚味為原則，多食蔬菜、水果、谷類，如牛奶、雞蛋、豆類、香菇、米、面、藕粉、核桃、花生、植物油、海藻類等含嘌呤較少的食物，忌食動物腦、內(nèi)臟、海鮮、雞、鴨、貝類和魚蝦等含嘌呤豐富的食物，尤其要注意勿喝葷湯(葷菜中的嘌呤物質(zhì)有50%均溶于水中)，以減少血尿酸的形成。

2.4 出血

白血病患者由于白血病細胞惡性增生，血小板明顯減低，易引起呼吸道消化道泌尿系出血，尤其是顱內(nèi)出血，所以要根據(jù)病因采取積極止血措施，包括輸注濃縮血小板。出血是白血病患者最常見并發(fā)癥，其原因大多與血小板減少以及白血病細胞對血管壁浸潤等因素有關(guān)。其特點是起病急，病情進展快，如不及時控制可因大量出血而危及生命[7]。

2.4.1 齒齦出血

局部止血可用生理鹽水，或0.1%腎上腺素棉球壓迫局部止血。齒齦出血易引起口腔內(nèi)細菌繁殖而致感染。因此應注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，溫鹽水或呋喃西林液漱口2～3次/d；口腔護理2次/d。病人禁忌刷牙，必要時可用軟毛牙刷輕輕刷洗。避免進辛辣、有刺激性、堅硬的食物，以避免對口腔粘膜的刺激。

2.4.2 鼻衄

使患者處于坐位或半坐位，頭微前傾，張口平靜呼吸，流入咽部的血切勿咽下，以免刺激消化道引起嘔吐；額部、枕部冷敷亦有助于止血；其次，用拇指和食指捏住病人兩側(cè)鼻翼并壓向中隔位置5～15min，在捏鼻翼之前，鼻腔內(nèi)放入浸有1%麻黃素棉片效果更佳。少量出血可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶濕潤棉片填塞；嚴重者用明膠海綿或碘紗條作后鼻道堵塞止血。鼻腔填塞后口腔有異味，應每日用口泰漱口液漱口，并囑咐病人安靜臥床休息，勿用力排便、打噴嚏以防棉條脫出，觀察48～72h鼻腔若無繼續(xù)滲血可將棉條取出。

2.4.3 皮膚粘膜出血

應注意保持皮膚清潔干燥，防止局部感染；溫水擦浴時，動作輕柔，避免損傷皮膚，切忌熱敷、酒精擦浴，以免加重出血；提高靜脈穿刺成功率，加強病房巡視，防止藥液外滲，尤其是化療藥物，避免造成皮下組織壞死，拔針后局部充分按壓，防止造成皮下瘀血，引起局部感染。

2.4.4 上消化道出血

出血期間病人絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。立即給予口服冰鹽水，可使血管收縮，血流減少；重者下胃管，并把去甲腎上腺素加入冰鹽水中間斷注入，可使局部小動脈收縮而止血；中藥三七粉、云南白藥可直接胃管注入效果更佳；密切觀察病情，注意嘔血便血次數(shù)、量及顏色，準確判斷出血程度，并做好輸血準備，注意神態(tài)及生命體征的觀察并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。加強口腔護理，保持口腔清潔，防止感染。

2.4.5 顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血是白血病患者最嚴重的并發(fā)癥，也是最主要的致死原因。急性期應絕對臥床，保持安靜，盡量不要搬動頭部。立即吸O2，頭部降溫，迅速建立靜脈通道，保證及時有效地使用脫水劑、利尿劑，以便迅速降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，控制血壓，并記錄24h出入量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)分泌物，防止窒息；嚴密觀察病情及生命體征的變化，以便及時采取相應的治療和護理措施，并注意昏迷狀態(tài)下各種并發(fā)癥的防治。

2.5 電解質(zhì)失衡

白血病治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多；又因化療引起食欲差，消化系統(tǒng)功能紊亂，攝入量不足而致低血鉀；或因白血病細胞破壞使磷釋放增多，導致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀鈣鈉等電解質(zhì)濃度。

2.5.1 體液不足的護理

觀察生命體征、體重、出入量、尿比重的變化，監(jiān)測尿、血電解質(zhì)變化，為補充體液提供依據(jù)；控制和維持體液容量；持續(xù)評估引起缺水的因素，如嘔吐、出血等，積極配合早期治療，預防并發(fā)癥。保護腎功能，糾正低血容量，確保每小時排尿量30ml以上。治療原發(fā)疾病，促進器官功能恢復。體溫過高的危險，多來自感染，根據(jù)感染部位、可能的病原菌選用合理抗生素，嚴重者可經(jīng)靜脈通道給予，情況好轉(zhuǎn)能口服者改為口服。

2.5.2 體液過多的護理

護理上應停止繼續(xù)增加細胞外液水量(如立即停止大量低滲液或清水洗胃、灌腸)，靜脈給高滲液、利尿劑以期過多水分迅速排出體外。嚴格監(jiān)測靜脈輸液過程，注意控制輸入速度和量并記錄。嚴格記錄出入量，注意生命體征變化，每日測量體重，以協(xié)助判斷水平衡狀況。使用利尿劑者注意水和電解質(zhì)的變化，防止因丟失過多而致水和電解質(zhì)失調(diào)。對氣體交換障礙的危險，分析發(fā)生原因，對因處理：由酸堿失衡導致者，應根據(jù)各型失衡護理，如由肺源性疾病所致者，應積極治療肺部疾病，肺炎、肺不張等；定時霧化吸入，稀釋痰液，定時翻身、拍背、排痰，保持呼吸道通暢，維持正常通氣，盡量避免過度換氣。

2.6 播散性血管內(nèi)凝血(DIC)

播散性血管內(nèi)凝血是一組嚴重的出血綜合征。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)[8]。白血病的DIC的預防要密切觀察病情，積極防治原發(fā)病：預防與迅速去除引起DIC的病因是防治DIC、提高治愈率的重要措施之一。針對病因作抗白血病治療、抗菌治療、抗休克治療及保肝治療等。其次對臟器功能的維持和保護：嚴重DIC的死因常與發(fā)生MSOF有關(guān)，故DIC防治需注意主要臟器功能保護。明顯的器官功能障礙應當采用適當?shù)娜斯ぽo助裝置，如血液透析、人工心肺機等。

3 給病人及家屬以心理支持

由于治療的復雜性，包括輸液以及應用多種通道(靜脈通道、胃腸減壓管、尿管、引流管等)放置時的疼痛、放置后舒適的改變，造成活動困難，病人容易產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等種種心理障礙，護士、家屬應表示理解，并給予支持鼓勵，制定有針對性的心理護理計劃，幫助患者熟悉空氣層流病房的環(huán)境，掌握患者的動態(tài)心理變化，尤其在發(fā)生并發(fā)癥時，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，使患者充滿信心地配合治療與護理。對病人的各種操作應力爭準確迅速，最大限度減少輸液時及留置管道帶來的不適疼痛。減少病人恐懼心理，增強病人對護士的信賴和治愈信心。護士應多接近病人及家屬，與其親切交談，安慰和鼓勵病人，引導他們正確認識疾病，不要為疾病所嚇倒，介紹相同病例康復病人的情況，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，處于有利于接受治療和護理的最佳心理狀態(tài)。

傳統(tǒng)護理是以個人經(jīng)驗為主，強調(diào)以理論知識為基礎(chǔ)，以臨床經(jīng)驗為指導。循證護理體現(xiàn)了以人為本的宗旨，幫助護士在護理過程中將最新的研究結(jié)果、護理人員的臨床實踐與患者的實際情況三者結(jié)合起來考慮，避免了護理工作的盲目性和主觀性，使護理活動有證可循、有據(jù)可依。鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理是護理的重點和難點，筆者對此類患者應用循證護理模式進行護理，有效地促進患者康復，提高了護理質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.099

224300 射陽縣人民醫(yī)院腫瘤血液科 (王紅娟)