Whipple并腸系膜上靜脈切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

康旭萍

胰頭癌是惡性程度最高的腫瘤之一，由于其位置特殊，往往在發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵犯周圍組織[1]。腸系膜上靜脈自胰頭后部通過，因此在早期就有侵犯。在Whipple術(shù)基礎(chǔ)上行腸系膜上靜脈切除術(shù)，切除范圍廣、術(shù)后管道多且留置時(shí)間長、護(hù)理量大，因而在護(hù)理上有自己的特點(diǎn)，現(xiàn)將圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院子2009年3月～2010年3月共有3例胰頭癌患者行Whipple并腸系膜上靜脈切除術(shù)，其中男2例，女1例年齡最大56歲，最小41歲。

1.2 手術(shù)方式 均采用Whipple并腸系膜上靜脈切除術(shù)、人工血管置換術(shù)。

1.3 結(jié)果 1例無并發(fā)癥，1例術(shù)后并發(fā)胃癱，1例術(shù)后出現(xiàn)大量腹水，3例均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和宣教，針對(duì)個(gè)體心理特點(diǎn)選擇針對(duì)性的心理護(hù)理。胰頭癌手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長，患者及家屬易產(chǎn)生焦燥心理，對(duì)手術(shù)及疾病愈合產(chǎn)生懷疑。著重向患者解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)說明并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及治療措施，使患者對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備，在并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，不至喪失信心及引起恐慌。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查各臟器功能，評(píng)估患者耐受手術(shù)能力，充分術(shù)前積極準(zhǔn)備，對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有所準(zhǔn)備。胰頭癌患者多數(shù)食欲不振，消化吸收不良，伴有不同程度的營養(yǎng)缺失、黃疸、肝功能受損等，術(shù)前應(yīng)給予患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高碳水化合物食物，改善患者營養(yǎng)狀況。囑患者戒煙，訓(xùn)練床上大小便等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者自ICU回病房后，給予全麻后護(hù)理，常規(guī)都給予心電監(jiān)護(hù)。因我院處于高海拔地區(qū)，數(shù)日給予24小時(shí)吸氧，術(shù)后前3日每日給予吸氧12小時(shí)，保持SPO在90%以上。胰頭癌患者術(shù)后由于管道多、切口疼痛，不愿翻身及活動(dòng)。積極做好皮膚護(hù)理工作，每日定時(shí)翻身，清潔毛巾擦洗切口以外皮膚。鼓力病人咳嗽、咳痰，給患者家屬示教如何拍背以利排痰。保持病房通風(fēng)良好。

2.2.2 管道護(hù)理 ①保持胃腸減壓，觀察胃管引流液的色、量變化。避免胃管打折，脫落合阻塞。術(shù)后前幾天會(huì)有少量吻合口出血，混合胃液后變?yōu)榭Х壬珮右?。若有鮮血流出，且量＞100ml/日，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素。手術(shù)改變了患者消化道生理解剖，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，進(jìn)食宜偏晚。本組3例均于術(shù)后5日自營養(yǎng)管內(nèi)先注入少量生理鹽水，患者無腹脹及腹痛癥狀，可逐漸加大注入量，每次間隔15min。4小時(shí)后，若無異常，可自營養(yǎng)管內(nèi)注入瑞素，同樣是逐漸加量，間隔15min。注入營養(yǎng)2日后無異常，拔出胃管，進(jìn)食流食，掌握少食多餐的原則。②Whipple術(shù)后胰腸吻、膽腸吻合處自腸管內(nèi)引出腹外減壓管，以減輕吻合口張力，促進(jìn)愈合。術(shù)后保持減壓管通常，密切觀察減壓管引流液色、量。一般術(shù)后未排氣前每日應(yīng)有胰液、膽汁400ml左右，偶有少量血凝塊。若引流量偏少甚至缺如，及時(shí)檢查減壓管是否通暢，觀察是否有引流液流出，若無變化，考慮減壓管堵塞[2]。擠壓露出腹外部的減壓管，以期利用壓力沖開堵塞減壓管內(nèi)口的物質(zhì)。仍未通暢，可自引流管外口注入生理鹽水，沖開內(nèi)口堵塞物。③術(shù)后腹腔負(fù)壓引流管的量從多到少，呈淡血性液。術(shù)后1日，引流量應(yīng)在100ml以上，若引流量偏少或缺如，考慮有堵塞。本組中有1例術(shù)后一日引流量在50ml，術(shù)后3日引流量減少至20ml，至5日時(shí)無引流拔除引流管后，自引流管口流出大量淡血性液。行B超檢查大量腹水，給予再次置管引流，加強(qiáng)營養(yǎng)，1周后腹水逐漸吸收，拔除引流管[3]。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 Whipple手術(shù)吻合口多，因此吻合口漏是最常見的并發(fā)癥。包括胰瘺、膽汁瘺、胃腸吻合漏。密切觀察各種管道引流色、量，引流出現(xiàn)黃綠色，考慮有膽汁瘺；引流液較多、化驗(yàn)引流液淀粉酶升高，考慮胰瘺；引流液出現(xiàn)褐色、化驗(yàn)pH值較低，考慮胃腸吻合瘺。無論是何種瘺，均可引起腹膜炎、腹水增多、血象增高、發(fā)熱等炎癥癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師。少量瘺大多在應(yīng)用善寧，充分引流，延遲進(jìn)食時(shí)間等措施之后可痊愈。本組中尚有腸系膜上靜脈切除、人工血管置換，出血是另一大并發(fā)癥。密切觀察腹腔負(fù)壓引流管引流液量、色，若引流量大(＞25ml/h)、色鮮紅，考慮有血管出血，給予補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。因有人工血管存在，防止血栓形成，慎用止血藥物。

2.2.4 留置導(dǎo)尿護(hù)理 由于雙腔尿管有球囊壓迫膀胱三角，患者多有排尿不凈感，向患者做好解釋工作。保持尿管通暢，記錄24小時(shí)尿量，觀察顏色變化。若尿色加深，排除腎功能異常外，多考慮液體量不足引起。在拔除尿管之前，行間斷夾閉尿管，使患者產(chǎn)生尿意，鍛煉患者自解排尿。一般于術(shù)后3日內(nèi)拔除尿管，以免時(shí)間過長引起尿路感染。

2.2.5 胃癱的護(hù)理 胃癱指術(shù)后無流出道梗阻胃腸動(dòng)力紊亂所致的非機(jī)械性的胃排空延遲，胃癱在胃術(shù)后的發(fā)生率為5%～24%。本組3例均與術(shù)后5日開始進(jìn)食流食，1例發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐，考慮為胃癱綜合癥。給予繼續(xù)胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)、飲食護(hù)理、雙側(cè)足三里新斯的明封閉，應(yīng)用理氣中藥灌腸等綜合治療后，患者嘔吐、腹脹癥狀逐漸消失。后期造影檢查顯示胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常。

2.3 恢復(fù)期護(hù)理 ①逐漸加大患者活動(dòng)量，遵照循徐漸進(jìn)的原則，強(qiáng)度不宜過大。②使患者習(xí)慣少食多餐的飲食習(xí)慣。③指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:583.

[2]薛金晶,周文平,朱善德,等.胰腺術(shù)后胃癱13例診治分析[J].消化外科,2005,4(3):159.

[3]羅濤,趙麗萍,譚雪軍.1例胰十二指腸切除并腸系膜上靜脈置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(4):89.