肝硬化合并肝癌患者出現(xiàn)低血糖的臨床分析

歐陽兵 吳威 徐政光

我國是全球肝癌發(fā)病率最高的國家，其發(fā)病率為癌癥中第3位，約為歐美國家的5～10倍，每年新增病例31.8萬，占全球新增病例的58.8%。并且我國肝癌患者多在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。我科自2004年1月～2008年1月收治原發(fā)性肝癌患者276例，均為肝硬化基礎(chǔ)上的原發(fā)性肝癌患者。其中出現(xiàn)低血糖癥19例，現(xiàn)進(jìn)行臨床分析。

1 臨床資料

276例中,男220例,女56例,年齡25～65歲,平均45.3歲。所有病例均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中《原發(fā)性肝癌》分冊中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文19例均為男性,年齡28～65歲,平均46.8歲。癥狀:意識(shí)喪失,全身抽搐4例;多汗、乏力、心慌9例,意識(shí)朦朧、肌肉震顫4例;意識(shí)喪失,尿失禁1例;1例無明顯癥狀。體征：血壓下降4例,肌張力低下5例,巴彬斯基征陽性2例,雙手舞蹈樣動(dòng)作3例，5例瞳孔針尖樣縮小。19例AFP均＞400g/L,大肝癌11例,小肝癌5例，彌漫性肝癌3例。19例中血糖最低2.2mmol/L,最高2.9mmol/L,均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(空腹血糖≤3.0mol/L)。9例癥狀反復(fù)發(fā)作,易于凌晨、空腹時(shí)發(fā)作。治療應(yīng)以輸注高濃度葡萄糖為主,情況危急時(shí)可用胰高血糖素或大劑量糖皮質(zhì)激素。

2 討論

空腹血糖值≤3.0mmol/L者為低血糖癥，是原發(fā)性肝癌(PHC)最常見的伴癌綜合征。其發(fā)生率為4.6%～27%[1]，主要癥狀為頭昏、心悸、出汗、乏力、皮膚蒼白濕冷，重者意識(shí)不清、昏迷。低血糖狀態(tài)可以為暫時(shí)性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性，低血糖癥狀的輕重與血糖含量升降的快慢以及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。血糖含量愈低,病情發(fā)展愈快，持續(xù)時(shí)間愈長，則癥狀愈明顯[2]。肝癌伴低血糖癥的可能機(jī)制為：①異位性產(chǎn)生胰島素；②產(chǎn)生胰島素樣活性物質(zhì)；③產(chǎn)生促進(jìn)胰島素釋放因子；④抗胰島素激素受抑制；⑤腫瘤消耗大量葡萄糖；⑥糖原枯竭；⑦肝新生糖原發(fā)生障礙；⑧肝癌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生胰島素活性肽類，從而導(dǎo)致自發(fā)性低血糖癥[3]。臨床上常將低血糖昏迷誤診為肝性腦病,延誤病情,甚至導(dǎo)致死亡,二者區(qū)別主要為:①低血糖昏迷常在凌晨及餐前或多次行肝動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)發(fā)作性抽搐或其它精神異常史,血糖低于3.0mmol/L,靜點(diǎn)高糖可使癥狀消失;②肝性腦病近期內(nèi)有上消化道大出血、感染、大量利尿劑及大量麻醉鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,有撲翼樣震顫或肝臭,血氨升高,部分腦電圖異常等,靜點(diǎn)高糖癥狀無緩解,血糖正常。

上面提到的低血糖癥僅僅是原發(fā)性肝癌伴癌綜合征眾多臨床表現(xiàn)中的一種。原發(fā)性肝癌伴癌綜合征(paraneoplastic syndrome，PNS)系指原發(fā)性肝癌(primary hepaticcarcinoma,PHC)患者由于癌腫本身代謝異?；虬┠[產(chǎn)生的一些物質(zhì)進(jìn)入血流并作用于遠(yuǎn)處組織，對(duì)機(jī)體發(fā)生各種影響而引起的一組癥候群[4]。這組癥候群中有些癥狀可早于肝臟病變,而有些癥狀常伴隨著腫瘤的復(fù)發(fā)而出現(xiàn)，熟悉和及時(shí)識(shí)別這類表現(xiàn)有助于肝癌的早期診治及預(yù)后判斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，PNS達(dá)數(shù)10種，按臨床表現(xiàn)不同主要集中表現(xiàn)在以下四個(gè)方面:(1)內(nèi)分泌、代謝；(2)神經(jīng)；(3)循環(huán)；(4)皮膚。目前國內(nèi)外對(duì)PNS尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]擬定診斷PNS條件如下：①相關(guān)檢查指標(biāo)連續(xù)2次以上異常，排除其他可引起該項(xiàng)指標(biāo)異常改變的疾病。②實(shí)驗(yàn)室檢查異常值：空腹血糖值≤3.0mmol/L；血清鈣≥2.8mmol/L；血膽固醇≥6.0mmol/L；末梢血紅細(xì)胞總數(shù)男≥6.0×1012/L，女≥5.5×1012/L；血小板計(jì)數(shù)≥350×1012/L；白細(xì)胞總數(shù)≥15×109/L(排除感染、應(yīng)激等影響因素)。本組病例均為肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生原發(fā)性肝癌，由于患者均存在不同程度的脾功能亢進(jìn)，未見本組中有白細(xì)胞(非感染所致)、血小板升高病例。亦可能由于患者均長期處于消耗狀態(tài)，也未見高鈣及高膽固醇血癥病例。這正是由本組病例自身特點(diǎn)決定的，也是我國原發(fā)性肝癌患者與歐美國家的差異所在。總之，肝癌的伴癌綜合征癥狀各異, 加之我國原發(fā)性肝癌患者的特殊性，使其臨床表現(xiàn)更具隱匿性和復(fù)雜性,常常令臨床醫(yī)師易于疏漏，所以有必要重視其肝外表現(xiàn),使原發(fā)性肝癌得以早期診斷、早期治療。

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