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      雙錨釘技術(shù)聯(lián)合腓腸肌腱膜瓣治療跟腱炎激素治療后的跟腱斷裂

      2010-04-03 14:12:30楊金星劉照華劉黎軍王大平
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年21期
      關(guān)鍵詞:腱膜腓腸肌跟腱

      楊金星 劉照華 劉黎軍 王大平

      518000 深圳市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (楊金星 劉照華劉黎軍 王大平)

      跟腱病中的跟腱炎是跟痛癥的原因之一[1],其導(dǎo)致的反復(fù)跟部疼痛讓患者難以忍受,常規(guī)的治療為制動(dòng)、理療、針灸、口服消炎止痛類(lèi)藥物及封閉治療。跟腱本身的炎癥加上激素的作用使跟腱變性、脆性增加,抵抗張力下降,同時(shí)亦破壞局部的血供。因此,此類(lèi)患者的跟腱斷裂為病理性,與正常的跟腱斷裂有明顯的區(qū)別,應(yīng)用常規(guī)的跟腱修復(fù)技術(shù)效果較差。我科于2004年3月~2009年4月使用雙錨釘技術(shù)聯(lián)合腓腸肌腱膜瓣治療該類(lèi)患者13例,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料 本組13例,其中男性9例,女性4例,年齡35~62歲,平均45歲。跟腱炎病史1~15年,平均6年,均有口服消炎止痛類(lèi)藥物及封閉治療病史。受傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷,其中打籃球受傷4例,打羽毛球受傷4,跑步受傷3例,爬樓梯受傷2例,均為閉合性。急診手術(shù)11例,2例分別于受傷后第3天及第4天手術(shù)。

      1.2 癥狀及體征 本組13例均在運(yùn)動(dòng)時(shí)突感患肢跟部劇痛,其中9例聽(tīng)到“啪”的聲響,傷后即無(wú)法行走。查體均有患肢跟腱連續(xù)性中斷,有空虛感,Thompson test陽(yáng)性,其中6例給予B超檢查,2例給予MRI檢查進(jìn)一步確診。

      1.3 治療方法

      1.3.1 手術(shù)方法 俯臥位,硬膜外麻醉,術(shù)中使用止血帶,入路一例采用跟腱后側(cè)正中切口,其余均采用跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口。分離中小心切開(kāi)跟腱滑膜,并向兩邊拉開(kāi)顯露跟腱,術(shù)中見(jiàn)跟腱斷端參差不齊,呈馬尾狀,止點(diǎn)側(cè)殘端長(zhǎng)度0.5~1.5cm,跟腱組織水腫,脆弱,呈暗黃色。清理瘀血塊后,在跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)處擰入2枚錨釘(美國(guó)強(qiáng)生公司DePuy Mitek FASTOM RC螺紋縫線錨釘,直徑5mm,長(zhǎng)度13mm),錨釘擰入方向與跟腱夾角為45о(踝關(guān)節(jié)中立位)。將錨釘?shù)奈簿€穿針后穿出跟腱斷裂的遠(yuǎn)端,編織縫合跟腱的近端至正常的跟腱組織處,同樣方法全部縫完其余3條尾線后,盡量跖屈踝關(guān)節(jié),逐對(duì)拉緊尾線,運(yùn)用滑結(jié)技術(shù)使跟腱的斷端互相靠攏后打結(jié)固定。于腓腸肌腱正中切取寬約2.5cm腱膜瓣,腱膜瓣長(zhǎng)度根據(jù)跟腱馬尾狀斷面的長(zhǎng)度來(lái)決定。將腱膜瓣近端及兩側(cè)切開(kāi),保留遠(yuǎn)端作為翻轉(zhuǎn)基底部,將腱膜瓣翻轉(zhuǎn)后覆蓋于跟腱斷端,翻轉(zhuǎn)腱膜瓣的遠(yuǎn)端跟腱的遠(yuǎn)斷端作八字縫合??p畢,縫合跟腱滑膜覆蓋跟腱的斷面。逐層縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后予以屈膝30о、足跖屈30о位長(zhǎng)腿石膏固定。

      1.3.2 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 術(shù)后不同時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行不同內(nèi)容的康復(fù)指導(dǎo)。3周后改短腿石膏托,6周后每天在床上去石膏托練習(xí)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng),8周后去石膏托著高跟鞋下地走路并漸將高跟減低。術(shù)后3個(gè)月練習(xí)行走,6個(gè)月后可慢跑,并逐步恢復(fù)體育鍛煉。

      1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際上使用較多的Arner-Lindholm[2]評(píng)定法。(1)優(yōu):患者無(wú)不適,行走正常,提踵有力,肌力無(wú)明顯異常,小腿圍度減少不大于1cm,背伸或跖屈角度減少不大于5о;(2)良:患者有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無(wú)力,肌力較健側(cè)減弱,小腿圍度減少不大于3cm,背伸或跖屈角度減少在5о~10о之間;(3)差:患者有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿圍度減少大于3cm,背伸角度減少在10о以上,跖屈角度減少大于15о。

      2 結(jié)果

      本組13例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~30個(gè)月,平均18個(gè)月。按照上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,優(yōu)9例,良3例,差1例,優(yōu)良率為92.31%。1例采取跟腱后正中切口的患者出現(xiàn)皮膚壞死,經(jīng)傷口換藥及二期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣加游離植皮術(shù)后痊愈,但出現(xiàn)跟腱周?chē)M織粘連,踝關(guān)節(jié)僵硬,結(jié)果評(píng)分為差。全部患者無(wú)神經(jīng)損傷,術(shù)后無(wú)傷口感染及深靜脈血栓形成,錨釘植入部位未出現(xiàn)異物反應(yīng)及釘尾刺激癥狀,X線檢查未發(fā)現(xiàn)錨釘遷移或松動(dòng)退出。

      3 討論

      3.1 跟腱炎及激素應(yīng)用引起跟腱斷裂的原因分析 跟腱炎時(shí),炎性物質(zhì)破壞跟腱細(xì)胞,同時(shí)損傷跟腱組織的血供,從而導(dǎo)致跟腱的變性壞死,脆性增加。而激素藥物的應(yīng)用,進(jìn)一步加重了對(duì)跟腱的損害:(1)跟腱的血供主要來(lái)自肌肉,腱旁組織血管及骨和骨膜的血管[3]。應(yīng)用激素可導(dǎo)致跟腱周?chē)⊙苎仔該p害,血管滲透性增加,促發(fā)血管內(nèi)凝血[4],從而影響跟腱周?chē)\(yùn),引起跟腱退行性病變,脆性增加,承載負(fù)荷降低,在輕度外力作用下即可引起跟腱斷裂。(2)激素可引起肌無(wú)力、肌萎縮[5],影響肌腱強(qiáng)度及彈性發(fā)生退行性變,纖維化,降低肌腱-肌肉單元的負(fù)荷,引起跟腱斷裂。本組術(shù)中見(jiàn)跟腱組織呈暗黃色,脆性增加,中央部分缺血壞死,斷端呈馬尾破絮狀,此為跟腱在炎癥及激素聯(lián)合作用下導(dǎo)致肌腱的變性壞死而在外力作用下斷裂的結(jié)果。

      3.2 手術(shù)切口的選擇 本組病例中一例跟腱后正中切口的患者出現(xiàn)皮膚壞死,致手術(shù)效果差,而其余12例采取跟腱后內(nèi)側(cè)弧形切口的病例均順利愈合,這可從跟部的解剖中找到答案。跟腱附近皮膚由動(dòng)靜脈叢供給,來(lái)自脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈終支- 外踝后動(dòng)脈支,無(wú)皮動(dòng)脈穿行跟腱本身。做小腿后正中皮膚切口時(shí),切口一側(cè)血管來(lái)自較遠(yuǎn)的腓動(dòng)脈終支,小腿下端皮膚菲薄,皮下組織血管網(wǎng)甚少;腱膜瓣翻轉(zhuǎn)后正中易形成一定張力,更壓迫血供,因此容易導(dǎo)致此類(lèi)傷口出現(xiàn)皮膚壞死。在跟腱下內(nèi)側(cè),脛后動(dòng)脈于小腿中、下部發(fā)出2~5支皮動(dòng)脈。皮動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)大致從脛骨中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝后緣與跟腱中點(diǎn)連線上。內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈管徑比外側(cè)粗,前者發(fā)出處為0.5~2.0mm,后者0.3~0.7mm。穿出小腿深筋膜后走行甚短,約為2~11mm,且于筋膜與皮下間形成較豐富血管叢。為此,我們從保護(hù)血供的觀點(diǎn)采用跟腱旁后內(nèi)側(cè)弧形切口[6]。另外,跟腱滑膜對(duì)跟腱的血供及預(yù)防術(shù)后的跟腱粘連意義重大,因此,我們?cè)谛g(shù)中關(guān)閉傷口時(shí)需盡量修復(fù)好跟腱滑膜。

      3.3 錨釘?shù)倪x擇 跟腱炎合并激素治療的跟腱斷裂,由于跟腱脆性大,斷端離止點(diǎn)較近,單純的縫合無(wú)法使吻合口固定,遠(yuǎn)斷端容易撕裂分離,以往常采用的方法為鋼絲紐扣法,但存在手術(shù)操作較繁瑣、破壞正常肌腱、術(shù)后紐扣外露、護(hù)理困難及術(shù)后需二次拔除鋼絲等缺點(diǎn)。錨釘可使跟腱的斷端縫合穩(wěn)固,并沒(méi)有以上的缺點(diǎn)。手術(shù)時(shí)錨釘置入跟骨內(nèi),其所帶的縫線通過(guò)斷端后與跟腱的近端編織縫合,從而通過(guò)使跟骨與跟腱近端的固定而到達(dá)跟腱吻合口的固定。錨釘置入跟骨后無(wú)需取出。因此,從本組病例可看到,術(shù)后效果良好,跟腱愈合良好,無(wú)傷口感染、排斥反應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生。

      3.4 腓腸肌腱膜瓣的作用 跟腱的炎癥及激素的作用,破壞了跟腱周?chē)艽玻垢斓难┎涣?,部分?yán)重的患者可導(dǎo)致跟腱部分壞死,于術(shù)中清創(chuàng)后出現(xiàn)跟腱的部分缺損,同時(shí),以上兩種因素的聯(lián)合作用亦可導(dǎo)致跟腱變性,張力負(fù)荷明顯下降。腓腸肌腱膜瓣的切取對(duì)腓腸肌的功能無(wú)明顯影響,其翻轉(zhuǎn)覆蓋跟腱后對(duì)該類(lèi)患者的跟腱修復(fù)有兩方面的益處:(1)腓腸肌腱膜瓣血供豐富,其覆蓋跟腱后可改善跟腱的血供,有利于跟腱斷端的愈合;(2)腓腸肌腱膜瓣帶有堅(jiān)韌腱性的組織,翻轉(zhuǎn)后,其近端與腓腸肌相連,遠(yuǎn)端固定于跟腱遠(yuǎn)斷端,既可填充跟腱的缺損,同時(shí)可加強(qiáng)跟腱的張力。

      綜上所述,有激素藥物使用史的跟腱炎患者,當(dāng)發(fā)生跟腱斷裂時(shí),由于跟腱組織變性、壞死,跟腱血供不良,使臨床治療較為困難。錨釘技術(shù)聯(lián)合腓腸肌腱膜瓣修復(fù)該類(lèi)跟腱斷裂,可提供可靠的斷端吻合固定,亦可改善跟腱的血供,從本組臨床資料看,效果良好,值得臨床推廣。

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      [3] 陳明法,任國(guó)彥,姚作兵.跟腱微血管解剖及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1994,12(2):85.

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      [5] 諸俊仁.臨床用藥須知[M].北京:北京化學(xué)工業(yè)出版社,2001:475.

      [6] 郭世跋.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:天津科技出版社,1988:983.

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