經(jīng)橈動(dòng)脈PCI入路治療老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病的臨床安全性的觀察

王旭開(kāi),楊成明,曾春雨,王紅勇,于長(zhǎng)青,傅春江,方玉強(qiáng),張 曄,石偉彬

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科,重慶400042)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是老年人?；嫉募膊?如合并糖尿病可增加2～4倍心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率,且冠脈多支病變、遠(yuǎn)端病變的發(fā)生率和受累冠脈狹窄指數(shù)及鈣化指數(shù)均明顯高于糖耐量正常的患者[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(percutaneous transfer coronary angiography,PTCA)聯(lián)合支架術(shù)是急性冠脈綜合征介入治療的常規(guī)途徑,但操作難度大。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行心臟導(dǎo)管檢查與治療已廣泛應(yīng)用。本研究觀察這種途徑介入治療老年ACS合并2型糖尿病(DM)患者的安全性及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月至2009年6月住院的老年ACS合并 2型DM 患者98例,男46例,女52例,年齡80～88歲,平均年齡(82±1.5)歲。所有患者均有10～25年冠心病史和12～36年的糖尿病史,發(fā)作時(shí)有心前區(qū)疼痛加重或疼痛時(shí)間延長(zhǎng),且伴有臨床癥狀的一過(guò)性ST段下移大于0.5mV或T波倒置大于0.2mV。ACS包括:不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死[2]。選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allen′s試驗(yàn)陽(yáng)性的患者入糖尿病組(A組,56例),余入非糖尿病組(B組,42例)。兩組年齡、性別、冠心病、糖尿病史及空腹血糖、血清總膽固醇和三酰甘油差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 98例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈均有不同程度狹窄,立即行PTCA聯(lián)合支架術(shù),術(shù)前按常規(guī)進(jìn)行抗血小板藥物準(zhǔn)備,并進(jìn)行 Allen′s試驗(yàn)。

1.2.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心衰不能耐受長(zhǎng)時(shí)間平臥者。(2)嚴(yán)重背部疼痛不能平臥者。(3)下肢動(dòng)靜脈血栓者。(4)橈動(dòng)脈穿刺局部感染。(5)一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失。(6)橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、鈣化。(7)外周動(dòng)脈炎。(8)雙側(cè)Allen′s試驗(yàn)陽(yáng)性,手掌供血恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)大于15s。橈動(dòng)脈穿刺術(shù):按常規(guī)操作采用Terumo橈動(dòng)脈穿刺針穿刺成功后置入6F動(dòng)脈擴(kuò)張鞘,經(jīng)鞘管推注肝素2 000u及硝酸甘油200μ g,置入多功能橈動(dòng)脈造影管。兩組患者均采用常規(guī)方法進(jìn)行多體位冠狀動(dòng)脈造影,選用兩個(gè)互補(bǔ)的投照角度,由同一分析人員采用同一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)圖像進(jìn)行分析計(jì)算。然后分別對(duì)病變血管行PTCA或支架術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組PTCA加或不加支架術(shù)后立即拔管,壓迫穿刺點(diǎn)20min,無(wú)菌紗布、繃帶加壓包扎,每2小時(shí)抽取紗布1塊逐漸減壓,術(shù)后6～12h完全減壓。B組PTCA加或不加支架術(shù)后處理同A組。PTCA聯(lián)合支架術(shù)后低分子肝素鈣4 000u,每日1次皮下注射,共7d,同時(shí)予腸溶阿司匹林0.1 g/d,噻氯匹定片0.075g,每日 1次,共12個(gè)月。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 病變類型根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)分為 A(簡(jiǎn)單型)、B(中度復(fù)雜型)、C(復(fù)雜型)3型[3]。病變程度以緊鄰狹窄端的近心端和遠(yuǎn)心端的正常血管段內(nèi)徑為100%,冠狀動(dòng)脈狹窄小于50%為輕度狹窄,50%～80%為中度狹窄,大于80%(包括完全閉塞)為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組之間比較計(jì)量資料采用成組資料的配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病變血管數(shù)量比較 A組單支、雙支、三支和左主干部位發(fā)生病變分別為 12、15、5、2 處;B 組分別為 9、10、4、1 處,兩組間發(fā)生病變的血管數(shù)量及部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001 2)。冠狀動(dòng)脈病變以左前降支最多,其次為右冠狀動(dòng)脈、左旋支和左主干。

2.2 血管病變程度比較 A組血管病變程度50%～75%、76%～99%和完全閉塞者分別為9、21、6處,B組分別為6、15、3處,兩組間血管病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

2.3 血管病變類型比較 A組A型、B型、C型分別為14、15、5處,B組分別為11、11、2處,兩組間血管病變類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

2.4 橈動(dòng)脈穿刺的安全性情況 97%穿刺成功。8%因?yàn)橛覙飫?dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈以及無(wú)名動(dòng)脈閉塞迂曲無(wú)法把導(dǎo)管送入升主動(dòng)脈。4%因?yàn)闃飫?dòng)脈痙攣改為肱動(dòng)脈,其中女性占12%,男性占6%。2%因主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈起源異常而無(wú)法經(jīng)橈動(dòng)脈完成冠狀動(dòng)脈造影。并發(fā)癥:右前臂血腫發(fā)生率(A組4例,B組1例)、A組前臂張力性血腫占4.08%,術(shù)側(cè)肢體腫脹(A組3例,B組2例)、A組鞘管或?qū)Ч馨纬隼щy6占6.127%,B組無(wú);右橈動(dòng)脈閉塞1.02%。假性動(dòng)脈瘤(A組2例,B組無(wú))、動(dòng)靜脈瘺(A組無(wú),B組1例)均有差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1個(gè)月評(píng)估A組橈動(dòng)脈搏動(dòng),12例出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,僅發(fā)現(xiàn)1例患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體壞死、手功能障礙等并發(fā)癥。兩組均無(wú)遠(yuǎn)端肢體缺血。

3 討 論

本研究觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病患者常常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈彌漫性病變、多支病變、遠(yuǎn)端血管病變、小血管病變、左主干病變、側(cè)支循環(huán)較差等特點(diǎn),與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致。選擇介入治療插管途徑對(duì)老年ACS合并2型DM患者尤為重要。本研究觀察A組出現(xiàn)局部血腫、鞘管拔出困難等并發(fā)癥。另外,橈動(dòng)脈神經(jīng)分布少,不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低。術(shù)后患者無(wú)需制動(dòng),減少臥床引起的腰痛、腹痛、排尿困難和下肢血栓的形成,這些對(duì)老年患者非常重要。A組出現(xiàn)4例術(shù)側(cè)上肢淤血腫脹、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,靜脈滴注硝酸甘油和地爾硫 注射液5d后癥狀緩解,隨訪半年患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱。經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺血管痙攣發(fā)生率為30%[5],但恰當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油可減少橈動(dòng)脈痙攣。本研究觀察A、B組97%置管成功,可能與患者的篩選嚴(yán)格有關(guān)。兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥A組雖然高于B組,但是無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,說(shuō)明對(duì)于老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI是安全可行的,且易被患者接受。熟練的操作技術(shù)是成功的關(guān)鍵。

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)可能造成無(wú)癥狀性橈動(dòng)脈閉塞,發(fā)生率為5%～10%,其中40%～60%可在1個(gè)月后自發(fā)再通[6],罕有手部缺血事件發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估A組橈動(dòng)脈搏動(dòng),12例出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,僅發(fā)現(xiàn)1例患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體壞死、手功能障礙等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈總的血腫發(fā)生率為0～21%,需要外科修補(bǔ)的假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率僅0.1%,沒(méi)有嚴(yán)重的出血發(fā)生[7]。而且術(shù)后患者無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng),可以很快下床活動(dòng),從而減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的不適感及由此可能引起的其他嚴(yán)重并發(fā)癥。不過(guò)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的動(dòng)脈痙攣發(fā)生率遠(yuǎn)高于經(jīng)股動(dòng)脈,約為30%[8],動(dòng)脈痙攣可影響導(dǎo)管的順利推送,使用硝酸甘油和罌粟堿及口服鈣拮抗劑可以減輕或預(yù)防。總之,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI治療較股動(dòng)脈途徑有著顯著優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、背部疼痛、病態(tài)肥胖、嚴(yán)重的髂/橈動(dòng)脈粥樣硬化以及正在接受強(qiáng)化抗凝治療等的患者更不失為一個(gè)好的選擇。但對(duì)患有Buergers病或嚴(yán)重雷諾氏綜合征的患者不宜進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。Allen′s試驗(yàn)異常是橈動(dòng)脈穿刺禁忌證,Allen′s試驗(yàn)異常(手掌供血恢復(fù)時(shí)間大于8s)發(fā)生率為10%～23%[9]。此外,經(jīng)橈動(dòng)脈PCI方法早期存在明確的學(xué)習(xí)過(guò)程,不熟練的醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)并且可能并不能體現(xiàn)上述這些優(yōu)點(diǎn)[10-12]。

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