微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療27例腎臟感染性結(jié)石的療效觀察

李家寬,王洛夫,靳風(fēng)爍,葛成國,萬江華,蘭衛(wèi)華,張 堯,孫中義

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶400042)

腎臟感染性結(jié)石是由產(chǎn)生尿素酶的微生物感染而形成的結(jié)石,病原菌主要是革蘭陰性桿菌,由于結(jié)石生長快,所以就診時多數(shù)表現(xiàn)為鹿角形結(jié)石。隨著 PCNL技術(shù)的不斷發(fā)展,目前臨床上90%以上的鹿角形結(jié)石都是通過腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行治療,PCNL已成為感染性結(jié)石的首選治療方法。但該手術(shù)術(shù)后發(fā)熱、感染性休克比例較高且病情兇險,是泌尿外科腎臟結(jié)石微創(chuàng)治療難題之一。自2004年1月至2009年 4月,本研究組對27例腎臟感染性結(jié)石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療,效果較好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

對本院2004年1月至2009年4月所行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡中診斷感染性結(jié)石的患者進(jìn)行回顧性分析。本組腎臟感染性結(jié)石患者27例,男7例,女20例。年齡31～62歲,平均 41歲。左側(cè) 18例,右側(cè) 8例,雙側(cè)1例。腎臟鹿角型結(jié)石21例,結(jié)石直徑2.0～4.5 cm。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿路平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP),術(shù)前使用抗生素3～5d,尿培養(yǎng)陽性患者依據(jù)藥物敏感試驗使用抗生素。麻醉采用全身靜脈麻醉,先截石位行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入,再俯臥位,B超引導(dǎo)下行腎穿刺,擴(kuò)張后置入F18-20可剝鞘,沿可剝鞘進(jìn)鏡(鏡采用德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡),液壓灌注泵注水,灌注液為生理鹽水。發(fā)現(xiàn)結(jié)石、調(diào)整好位置后,采用氣壓彈道碎石機(jī)(瑞士EMS)碎石。術(shù)中采用C臂或B超檢查結(jié)石有無殘留,若有殘留,則進(jìn)一步尋找或再建立通道碎石(最多3個通道),若時間過長或出血多,則行二次經(jīng)皮腎鏡。術(shù)中常規(guī)使用抗生素預(yù)防膿毒血癥,麻醉過程及復(fù)蘇過程中密切監(jiān)測患者生命體征,尤其注意血壓、體溫改變。術(shù)后使用2～3聯(lián)抗生素,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、體溫、呼吸、氧飽和度,如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難等癥狀,依據(jù) Levy等[1]診斷標(biāo)準(zhǔn):尿路感染明確、術(shù)后體溫過高、低血壓(液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持血壓正常狀態(tài))、急性神志改變、腎臟及肺臟等組織器官低灌注或功能障礙、酸中毒等,診斷感染性休克。診斷膿毒血癥感染性休克后立即行血標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng),積極抗感染性休克治療。

2 結(jié) 果

27例患者手術(shù)取出結(jié)石后做化學(xué)定性分析,其主要成分為碳酸磷灰石及磷酸鎂銨。入院時尿常規(guī)白細(xì)胞(WBC)+～+++25例,陰性 2例;術(shù)前中段尿培養(yǎng),其中11例無細(xì)菌生長,11例變形桿菌生長、2例克雷伯氏桿菌生長、2例葡萄球菌生長、1例酵母菌生長。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)采用單通道取石14例次,二通道取石11例次,三通道取石3例次。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時間40～245min,平均手術(shù)時間142min,平均住院時間12d。微創(chuàng)PCN L術(shù)后結(jié)石完全清除19例(70.4%);術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石(ESWL)5例,此后結(jié)石完全清除者22例(81.5%),結(jié)石殘留5例,21例(77.8%)患者出現(xiàn)發(fā)熱,其中1例發(fā)生在術(shù)中,20例發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。患者均表現(xiàn)為高熱,體溫38.5～40.0℃,脈搏大于100次/分,血WBC迅速升高至12×109/L以上。其中9例表現(xiàn)為感染性休克:血壓下降(收縮壓小于90mm Hg),心率增快大于120次/分,呼吸頻率大于30次/分;少尿,尿量小于 17mL/h;低氧血癥,PaO2＜60mm Hg;術(shù)后 12h內(nèi)血白細(xì)胞迅速升高,大于 13×109/L,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,血氧分壓顯著降低伴意識模糊等休克癥狀改變,其中1例發(fā)生在術(shù)中,2例發(fā)生在麻醉復(fù)蘇過程中,6例發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi),4例患者因成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)轉(zhuǎn)入ICU搶救。經(jīng)抗休克、抗感染、輸血、呼吸機(jī)輔助呼吸等處理,患者血壓穩(wěn)定在正常范圍;3～5d體溫降至正常,5～7d復(fù)查血常規(guī)、生化、腎功等白細(xì)胞恢復(fù)正常、酸中毒得到糾正,呼吸困難緩解,無死亡病例?；颊卟∏榉€(wěn)定并停用抗生素7d后再次行血、尿培養(yǎng),均為陰性。另12例發(fā)熱患者經(jīng)抗感染治療,體溫2～4d恢復(fù)正常,血常規(guī)WBC 3～5d恢復(fù)正常。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:2例血培養(yǎng)陽性,為大腸埃希菌,藥敏提示對亞胺培南敏感。

3 討 論

感染性結(jié)石又稱鳥糞石(struvite calculus),是由細(xì)菌感染引起的結(jié)石,約占尿路結(jié)石總體的15%[2],其結(jié)構(gòu)疏松,質(zhì)地較脆,在X線片上較含鈣高的結(jié)石顯影要淡。腎臟感染性結(jié)石往往生長迅速,多呈鹿角形,常合并梗阻、感染及腎臟積水,因此多需要處理。由于結(jié)石本身或腎盂積水內(nèi)存在有活力細(xì)菌,所以無論體外沖擊波碎石、開放手術(shù)還是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)均可導(dǎo)致感染擴(kuò)散,引起膿毒血癥,這是這種結(jié)石治療的難點(diǎn)所在。由于體外沖擊波碎石處理鑄型感染性結(jié)石的結(jié)石清除率偏低,開放手術(shù)創(chuàng)傷大,所以目前PCNL是腎臟感染性結(jié)石的首選治療方法。

腎臟感染性結(jié)石采用微創(chuàng)PCN L治療,出現(xiàn)術(shù)后感染性發(fā)熱是其常見并發(fā)癥,嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克[3-4],休克嚴(yán)重時,有死亡病例報道[5],需及早予以重視并積極采取救治措施。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過程中沖洗液導(dǎo)致腎盂及腎盞內(nèi)壓升高,黏膜損傷,細(xì)菌通過損傷的黏膜進(jìn)入淋巴管血液循環(huán),可發(fā)生膿毒血癥繼而導(dǎo)致成人ARDS[6],嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克,所以有人提出對腎盂穿刺液培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)更能預(yù)測術(shù)后感染發(fā)生的可能性[7]。

感染性結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療重點(diǎn)是預(yù)防和治療膿毒血癥、感染性休克。在腎臟感染性結(jié)石的微創(chuàng)治療過程中,為避免術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致感染性休克,存在以下情況者建議術(shù)后對患者密切觀察并及時給予對癥處理防止感染性休克發(fā)生:(1)未明確結(jié)石是否感染性但X線透光性強(qiáng)或CT值相對低者;(2)術(shù)前尿路感染未完全控制者,或尿培養(yǎng)結(jié)果提示特殊類型細(xì)菌感染者如綠膿桿菌等;(3)結(jié)石病史較長伴有反復(fù)尿路感染的患者[8];(4)手術(shù)時間較長者;(5)術(shù)中失血量較多。本組病例盡管術(shù)前、術(shù)中針對性預(yù)防使用抗生素,但術(shù)后仍有21例患者發(fā)生膿毒血癥,其中9例發(fā)生感染性休克。由于膿毒血癥發(fā)病快,對懷疑感染性結(jié)石患者,術(shù)中就應(yīng)提醒麻醉醫(yī)生注意,麻醉復(fù)蘇階段主管醫(yī)生應(yīng)參與復(fù)蘇,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

結(jié)合感染性休克治療及患者病情恢復(fù)情況,作者認(rèn)為以下措施可減少術(shù)后感染性休克發(fā)生率:(1)術(shù)前常規(guī)作中段尿培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染治療,可減少術(shù)后發(fā)熱及感染性休克的發(fā)生[9];(2)結(jié)石合并嚴(yán)重尿路感染時,建議先作經(jīng)皮腎造瘺引流3～5d,再作經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);(3)術(shù)中維持降低腎盂、腎盞內(nèi)低壓狀態(tài),避免由于壓力過高導(dǎo)致感染擴(kuò)散(盡量應(yīng)用較大的穿刺通道,使腎盂內(nèi)積水容易排出,且可加快沖出碎石并且縮短手術(shù)時間);(4)擊碎后的結(jié)石大小以能通過灌注將結(jié)石沖洗出來為原則,無須過于粉碎而增加細(xì)菌感染的機(jī)會[10];(5)避免長時間高壓灌洗;(6)穿刺準(zhǔn)確定位,穿刺入路經(jīng)腎背外側(cè)凸緣,較少傷及血管,盡量減少術(shù)中出血。

感染性結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后一旦確定發(fā)生了膿毒血癥、感染性休克,應(yīng)及時治療,一旦延誤,后果嚴(yán)重。通過救治上述21例患者中,本研究總結(jié)了一些治療經(jīng)驗。(1)抗感染:直接更換抗生素為亞胺培南或美羅培南,并使用糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg靜脈推注;(2)擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒:建立深靜脈通道,快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量,依據(jù)抗休克補(bǔ)液原則,補(bǔ)液量3 000～4 000mL,據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適量補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液,糾正酸中毒;(3)應(yīng)用血管活性藥物多巴胺及去甲腎上腺素以確?；颊哐獕禾幱谡７秶?(4)維持氣道通暢,必要時采取輔助呼吸:出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、血氧分壓過低者,行氣管插管輔助呼吸并轉(zhuǎn)入ICU治療;(5)輸血治療:合并貧血程度較重者,輸紅細(xì)胞混懸液。

綜上所述,感染性結(jié)石采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療盡管存在感染性休克這一嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險,但只要重視,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意防范,及時處理,該手術(shù)仍然是相對安全的且治療效果令人滿意。

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