負(fù)壓封閉引流裝置配合復(fù)雜斷肢再植的術(shù)后護理

蘇 紅，張立山

(北京積水潭醫(yī)院手外科 100035)

肢體離斷傷是骨科以及手外科最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一。以往對肢體離斷傷患者的再植常常采用短縮肢體以利于血管吻合和創(chuàng)面閉合，造成術(shù)后患肢的明顯縮短;即便如此，仍有相當(dāng)多的患者不能Ⅰ期閉合創(chuàng)面，需要術(shù)后反復(fù)換藥，但反復(fù)換藥會增加傷口感染的概率，并且反復(fù)刺激吻合后的血管，容易導(dǎo)致血管痙攣、血栓形成，造成再植失敗。本院對肢體離斷的患者采取保留最大長度再植，負(fù)壓封閉引流(VSD)裝置臨時覆蓋創(chuàng)面，而后Ⅱ期皮瓣移植或植皮最終關(guān)閉創(chuàng)面，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，其中男9例，女3例，年齡19～45歲，平均29歲。受傷類型:車輪碾壓傷5例，電鋸傷 3例，機器絞軋3例，纜繩絞傷1例;其中下肢 6例，上肢6例;12例均為完全離斷或僅有少量挫滅組織相連。

1.2 治療 本組12例患者均予急診接受離斷肢體再植術(shù)。對患肢行徹底清創(chuàng)后，根據(jù)患肢軟組織保留的情況，盡量保留肢體長度，對血管缺損較多的肢體采用血管移植重建血運。再植后遺留的軟組織創(chuàng)面均以VSD覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪泡沫材料以保證材料與創(chuàng)面充分接觸;貼膜前清洗創(chuàng)面周圍皮膚，去除污物，確保薄膜與皮膚粘貼緊密，覆蓋前保證吻合的血管被軟組織包裹，避免直接接觸血管和神經(jīng)，VSD裝置可將小壞死組織和腐臭氣體排出體外，而外界的空氣細(xì)菌等則不能進入創(chuàng)面。

2 結(jié) 果

本組12例再植肢體均順利成活，5～8 d后拆除VSD裝置，其中對10例肢體的創(chuàng)面隨即以游離皮瓣移植(6例)或中厚皮片植皮(4例)覆蓋。余2例創(chuàng)面懷疑有感染，行擴創(chuàng)后再次以VSD裝置覆蓋，于二次手術(shù)后7 d拆除VSD裝置，創(chuàng)面無感染跡象，以游離皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。10例患者經(jīng)過2次手術(shù)，2例患者經(jīng)過3次手術(shù)，歷時2～4周的治療后，此12例患者均順利出院，患肢得以保全。

3 護 理

3.1 斷肢的護理

3.1.1 注意全身情況及時補充血容量 患者經(jīng)過創(chuàng)傷及長時間的再植手術(shù)后失血較多，低血壓低血容量使吻合的血管堵塞，貧血容易使再植肢體缺氧，兩者直接影響肢體成活，所以，術(shù)后對貧血的患者抓緊補充血液，矯正貧血并密切觀察有無毒血癥的發(fā)生以及急性腎功能的癥狀。

3.1.2 局部的護理 患肢下墊軟枕，抬高患肢20°～30°，略高于心臟水平，利于靜脈回流，防止和減少肢體腫脹;也應(yīng)防止患者長時間側(cè)臥使患肢受壓造成靜脈回流受阻，給予患肢制動;再植術(shù)后2周更換被服或敷料時，要避免大的體位變動?；贾Ｅ?0～100 W照明燈照射患肢，燈距可根據(jù)季節(jié)氣候變化來調(diào)節(jié)，一般燈距為 30～50 cm，24 h持續(xù)照射，約 2周左右，晚間注意遮光，避免照明燈太亮影響患者睡眠。室溫保持?jǐn)z氏25℃，濕度 60%為宜。一般平臥7～14 d。

3.1.3 患肢觀察 術(shù)后重點觀察再植斷肢的色澤、張力、皮溫、毛細(xì)血管充盈情況，以及傷口滲出及引流情況，如發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙要及時解決。正常情況下，患肢末梢紅潤、COP反應(yīng)靈敏、指腹飽滿、按壓有彈性;術(shù)后24 h內(nèi)患指溫度高于健側(cè)，之后與健側(cè)相同或低1～2℃，在測患肢局部皮溫的同時也要測健側(cè)肢體的相應(yīng)部位做對比，可以更好地觀察了解患肢血液循環(huán)，在測皮溫時關(guān)閉烤燈，使患者與健肢在同樣環(huán)境條件，以免造成誤差。在觀察過程中發(fā)現(xiàn)溫度下降與健側(cè)皮溫距離逐漸增大，而皮溫與室溫接近，皮膚顏色發(fā)紫或灰白，表明血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

3.1.4 術(shù)后常規(guī)用藥和有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后給予抗生素靜點抗感染治療，并微量泵持續(xù)罌粟堿，靜點低分子右旋糖苷等擴張血管藥物，防止血栓形成;麻醉作用消失后，患者開始感到傷口疼痛，術(shù)后24 h內(nèi)最劇烈。疼痛除造成患者痛苦外，還會引起血管痙攣，從而影響再植肢體的血運及身體各器官的生理功能，因此，應(yīng)給患者有效止痛，減輕患者的痛苦，保證患者充分休息和睡眠。

3.2 VSD裝置的護理 術(shù)后患者回病房后，立即將引流管連接引流瓶，引流瓶出口接通病房中心負(fù)壓，負(fù)壓大小根據(jù)創(chuàng)面的大小調(diào)整壓力，以封閉泡沫塌陷為宜，一般為0.2～0.6 Mpa。引流瓶放置低于創(chuàng)面20～30 cm，適當(dāng)固定引流管，防止折疊、受壓;如因血凝塊、壞死組織堵塞造成引流不暢時，可以適當(dāng)增加負(fù)壓，或用生理鹽水沖洗抽吸管道，要嚴(yán)格無菌操作。引流管長度大于90 cm為宜，引流管內(nèi)有液體流動，多為淡紅色血性液體，如引流液為大量鮮血，則證明創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底或有血管破裂，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取必要措施。仔細(xì)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否保持持續(xù)有效的狀態(tài)，若薄膜下有液體積聚，提示封閉不嚴(yán)，應(yīng)重新封閉。定時檢查引流裝置是否處于負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)創(chuàng)面大負(fù)壓不夠時，及時采取輪替夾閉技術(shù);VSD裝置是一封閉系統(tǒng)，如果清創(chuàng)不徹底，很容易造成一種厭氧環(huán)境，患者高熱、腫脹明顯，應(yīng)立即通知醫(yī)生打開封閉創(chuàng)面進行檢查。VSD封閉困難(如肢體骨折采用外固定架固定)時，可以適當(dāng)增加負(fù)壓吸引的壓力。

3.3 營養(yǎng)支持 VSD裝置的引流液中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，因此要對此類患者給予必要的飲食指導(dǎo)，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素食物，以補充營養(yǎng)的流失，利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，必要時可根據(jù)實驗室檢驗的結(jié)果，給予必要的靜脈營養(yǎng)物質(zhì)補充。

4 討 論

對于伴有大量皮膚軟組織缺損的復(fù)雜肢體離斷傷，以往沒有好的處理方法，大多采用直接截肢以閉合創(chuàng)面、保全生命。許多施行斷肢再植的患者，也因術(shù)后創(chuàng)面不能有效覆蓋，發(fā)生難以控制的感染而不得不再次行截肢手術(shù)。隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的不斷成熟和新型護創(chuàng)材料的應(yīng)用，對此類復(fù)雜肢體離斷傷有了新的治療途徑。

對于斷肢患者的護理，首先要注意患者全身狀況，如循環(huán)狀況、肝腎功能等以及精神心理狀態(tài)的變化。這不僅關(guān)系到患肢再植成功與否，更重要的是關(guān)系到患者的生命危險，要注意加強對患肢局部的護理，重點觀察再植斷肢的色澤、張力、皮溫、毛細(xì)血管充盈情況以及傷口滲出及引流情況[1]。其次，加強對VSD護理，觀察負(fù)壓封閉引流裝置，保持有效的負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓有效的標(biāo)志泡沫敷料迅速癟陷，顯示出引流管的管型，薄膜下無液體積聚;保持各引流通路連接密閉通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量;觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況及創(chuàng)緣周圍皮膚的顏色、溫度;由于生物膜的透氣及透濕性能有限，容易發(fā)生厭氧菌感染，故要定時對引流液進行細(xì)菌培養(yǎng)[2]。

以往對于不能Ⅰ期閉合的創(chuàng)面多采用反復(fù)換藥、擴創(chuàng)，以期創(chuàng)面長出新鮮肉芽后Ⅱ期關(guān)閉創(chuàng)面。但是對于再植術(shù)后的患者，采用反復(fù)換藥及擴創(chuàng)，反復(fù)刺激創(chuàng)面，不但增加了患者的痛苦，更增加了局部吻合血管發(fā)生痙攣和栓塞的危險性。負(fù)壓封閉引流裝置作為一種非常有效的外科引流技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的反復(fù)換藥和擴創(chuàng)，使患者免受上述之苦;引流裝置在持續(xù)負(fù)壓引流作用下可以有效地吸凈創(chuàng)面的壞死組織和滲液，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織生長;醫(yī)用泡沫柔軟無刺激性，抗張力強，有良好的可塑性，能有效覆蓋和保護創(chuàng)面，達到全創(chuàng)面的引流;生物薄膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔離，大大減少污染的機會，有效地避免了交叉感染[3]。負(fù)壓封閉引流裝置的使用，減少了手術(shù)的次數(shù)，縮短了治療周期，增加了治療的成功率，同時大大減少了臨床治療和護理的工作量[4]。以上這些優(yōu)點要在醫(yī)護人員的細(xì)致周密的操作、觀察和記錄的前提下才能發(fā)揮出來，因此護理工作也起著至關(guān)重要的作用。

[1]尹芝華，高征，吳雪暉，等.皮瓣及斷肢(指)再植手術(shù)后護理觀察記錄探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(22):2104.

[2]代慶春，張敏，姚遠(yuǎn)章，等.真空封閉引流在創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用的現(xiàn)狀和發(fā)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(1):371.

[3]朱家源，薛春利，朱斌，等.封閉式負(fù)壓引流促進創(chuàng)面愈合的機制[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版)，2008，2(1):65.

[4]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18(4):233.