腹腔鏡中低位直腸癌TME手術(shù)92例分析

劉 青,龍 贅,孫念緒

(重慶市第三人民醫(yī)院普外科 400014)

自從1991年Jacobs等[1]完成第1例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)已廣泛開展。本科2005年1月至2008年12月在腹腔鏡下為92例患者施行了腹腔鏡中低位直腸癌TME手術(shù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組92例,其中男57例,女35例,年齡34～75歲,平均55.6歲。腫瘤下緣距肛門小于5 cm 29例,5～10 cm 63例。術(shù)后病理分期Dukes B期75例,C期17例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。均選用氣管插管全身麻醉,患者取頭低足高截石位,頭低20°～30°,術(shù)者立于患者右側(cè)。在臍孔上緣穿刺行人工氣腹,壓力12 mm Hg(1 mm H g=0.133 kPa),置入10 mm T rocar,腹腔鏡入腹常規(guī)探查,明確腹腔內(nèi)臟器有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵及漿膜以及有無(wú)腹腔種植等,于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上建立操作孔3個(gè)。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則,用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管,于根部用合成夾夾閉后離斷,清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié),于腫瘤近端用布帶結(jié)扎腸管,打開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜,保護(hù)輸尿管,在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離,避免損傷盆筋膜壁層并保留植物神經(jīng)叢及保證直腸系膜的完整。后方沿骶前間隙分離超過(guò)尾骨尖;盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達(dá)到“裸化”,切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌,于遠(yuǎn)端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除,保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體、壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切口至5～6 cm,用切口保護(hù)膜保護(hù)切口,在腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管,近端結(jié)腸置入吻合器釘座后還納腹腔,遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端封閉后從肛門拖出,直視下距腫瘤下緣2 cm離斷直腸,將直腸斷端切緣送冰凍切片證實(shí)無(wú)癌細(xì)胞殘留后封閉直腸,縫合腹壁切口,重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入33 mm圓形吻合器,對(duì)合釘座完成結(jié)腸-直腸或肛管吻合。常規(guī)經(jīng)右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔放入引流管,置于盆腔吻合口側(cè)后方。

2 結(jié) 果

本組88例在腹腔鏡下完成手術(shù),中轉(zhuǎn)手術(shù)4例,無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間90～360 m in,平均135 m in;術(shù)中出血量50～500m L,平均98 m L;術(shù)后肛門排氣時(shí)間1～3 d,平均2.1 d;術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為2～5 d,平均2.6 d;手術(shù)切除淋巴結(jié) 10～38個(gè),平均18.5個(gè)。全組無(wú)術(shù)中大出血及鄰近臟器損傷,無(wú)吻合口漏。吻合口距齒狀線小于2 cm 50例,小于1 cm 35例,肛管吻合7例。隨訪10～47個(gè)月,平均 19.3個(gè)月,發(fā)生肝轉(zhuǎn)移7例,肺轉(zhuǎn)移 1例,未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā),無(wú)肛門功能失禁。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)于20世紀(jì)80年代末興起,90年代中期開始應(yīng)用于胃腸手術(shù)中,由于超聲刀、各類切割吻合器的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的不斷提高,腹腔鏡在直腸外科手術(shù)中的應(yīng)用有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前,在國(guó)內(nèi)外腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證明是一個(gè)安全的手術(shù),與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,雖然手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng),但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、死亡率等方面都較傳統(tǒng)手術(shù)少。腹腔鏡直腸癌手術(shù)除具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)外,并不改變傳統(tǒng)腫瘤根治手術(shù)的根治原則,即仍然采用血管根部結(jié)扎、切除腫瘤兩端足夠長(zhǎng)度的腸管、切除相應(yīng)的直腸系膜并清掃淋巴脂肪組織。大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)[2-5],腹腔鏡直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則:(1)手術(shù)操作的無(wú)瘤技術(shù);(2)癌腫近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度,應(yīng)按開腹直腸癌手術(shù)切除范圍執(zhí)行;(3)廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織,系膜切除范圍應(yīng)超越受累腸管的淋巴引流區(qū)域,以達(dá)根治目的;(4)術(shù)中應(yīng)采取切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植的措施;(5)術(shù)中纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用,以使腫瘤近、遠(yuǎn)端離斷部定位更準(zhǔn)確,同時(shí)避免遺漏多原發(fā)和同源多發(fā)結(jié)直腸癌[6]。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):術(shù)后疼痛明顯減輕;傷口愈合時(shí)間縮短;腹壁傷口小、美觀;術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快;恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間快;術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率減少;有利于提高患者術(shù)中、術(shù)后免疫力。腹腔鏡的放大效應(yīng)使傳統(tǒng)手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下,使傳統(tǒng)開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶得以發(fā)現(xiàn),手術(shù)操作更加精確,較開腹手術(shù)更易于達(dá)到有充分的腫瘤環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣,腫瘤的清掃更徹底,可降低腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

采用腹腔鏡進(jìn)行TME手術(shù)治療低位直腸癌比開腹手術(shù)更具優(yōu)越性,因?yàn)楦骨荤R可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野,使對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切;在腹腔鏡直視下對(duì)盆筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確;用超聲刀銳性分離比較方便快速,加上超聲刀的可靠止血效果和對(duì)相鄰組織損傷小的特點(diǎn),可以安全地切斷直腸側(cè)韌帶等組織而不損傷膀胱、前列腺等直腸周圍組織,能一直將直腸分離到盆底肌肉從而完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜;對(duì)腫瘤的擠壓明顯減少,能完成真正意義上的全直腸系膜切除,不僅能達(dá)到根治要求,而且在降低手術(shù)難度的同時(shí)避免了盆腔植物神經(jīng)叢的損傷。本組患者淋巴結(jié)清掃為10～38個(gè),平均18.5個(gè),這也支持了腹腔鏡直腸癌TM E手術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的根治腫瘤目的。

腹腔鏡下憑借器械的“觸覺”對(duì)較大或侵及漿膜的腫瘤定位并無(wú)困難,對(duì)較小或向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤則不如開腹手術(shù)易于辨認(rèn),而對(duì)肥胖患者則更為困難。因此,腹腔鏡下探查及如何對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位一直以來(lái)都受到各方關(guān)注及研究。目前,腹腔鏡直腸癌手術(shù)較常用的腫瘤定位方法有術(shù)前結(jié)腸鏡檢查和病灶處染色、術(shù)前鋇劑灌腸X線攝片、CT及術(shù)中腸鏡等。因此,鋇劑灌腸、X線攝片對(duì)腫瘤的定位則相對(duì)較準(zhǔn)確。

腹腔鏡TME手術(shù)的缺點(diǎn):有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的共有并發(fā)癥,如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等等,而并發(fā)癥的發(fā)生比例與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)例數(shù)關(guān)系密切。為了降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的比例,手術(shù)醫(yī)師不但應(yīng)有開展腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),更應(yīng)具備熟練進(jìn)行開腹直腸癌手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。作者的經(jīng)驗(yàn)表明,雖然腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)開展初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),但操作熟練后手術(shù)時(shí)間并不比開腹手術(shù)長(zhǎng)。與開腹手術(shù)相比,患者術(shù)中出血少,術(shù)后腸功能恢復(fù)快,進(jìn)食時(shí)間早,術(shù)后康復(fù)更快。

現(xiàn)有的一系列研究結(jié)果[7-9]證實(shí),腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相似的腫瘤清掃范圍,且對(duì)于骨盆狹小的中低位直腸癌患者,腹腔鏡TM E術(shù)更有利于獲得足夠的腫瘤切緣。在術(shù)中使用超聲刀一定要將輸尿管顯示清楚并全程保護(hù),切忌大塊切割組織。當(dāng)女性患者的子宮妨礙操作時(shí),可在腹腔鏡下行子宮懸吊固定。術(shù)中分離腸系膜下血管時(shí)盡量分別游離動(dòng)靜脈,用合成夾于根部夾閉后切斷,這樣,不僅可以徹底清掃血管根部淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織,而且可以節(jié)省切割閉合器的費(fèi)用。本組均采用此方法達(dá)到滿意效果。

腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)空間大,視野寬闊,只要手術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)的原則,選擇好恰當(dāng)?shù)牟±?腹腔鏡中低位直腸癌TM E手術(shù)可以達(dá)到比開腹手術(shù)更好的根治效果。

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