Barrett食管內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療療效觀察

劉邦倫,王 玨,王江紅

(重慶市腫瘤研究所內(nèi)鏡診療中心 400030)

Barrett食管(Barrett esophagus,BE)是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。近年來,隨著各種檢測手段的應(yīng)用和研究,均提示BE與食管腺癌的發(fā)生有密切的關(guān)系,故BE治療引起了人們的重視[1]。因此阻斷BE的發(fā)展,對防止食管腺癌發(fā)生具有重要意義。目前BE的治療方法主要有外科手術(shù)治療、抑酸藥物治療,外科手術(shù)治療有一定的禁忌證和并發(fā)癥,而抑酸藥物治療只能控制癥狀,并不能減少癌變的危險性。氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)是近年來治療BE的一種新型的治療手段,被認(rèn)為是能有效清除BE黏膜的重要治療方法。APC治療BE國內(nèi)外已有成功的報道,已廣泛應(yīng)用于BE治療。作者自2005年11月至2008年 7月對 62例 BE患者經(jīng)內(nèi)鏡下2%Lagol′s液染色后,再進(jìn)行氬氣刀治療,并對BE在內(nèi)鏡下APC治療的安全性和療效進(jìn)行分析、隨訪,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2005年11月至2008年7月62例BE患者,全部病例均經(jīng)內(nèi)鏡檢查和病理證實,排除局部重度異型增生及其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾病患者。其中男35例,女27例;年齡26～75歲,平均(51±6.5)歲。所有患者術(shù)前均向患者說明手術(shù)的目的、簽署手術(shù)同意書、并自愿同意隨訪。BE的內(nèi)鏡診斷及分型按照2005年重慶診治共識:齒狀線上移或食管鱗柱上皮交界線(SCJ)與胃食管連接(GEJ)分離[2]。其中舌型32例、島狀16例、環(huán)型14例。

1.2 臨床癥狀 主要癥狀為上腹部不適、反酸、燒心、胸骨后疼痛等。其中上腹部不適 56例(90%),反酸 37例(60%),燒心19例(30%)。

1.3 設(shè)備及治療方法 日本Pentax 2970K型電子胃鏡;德國ERBE ICC200、APC300,氬氣流量為 2.0 L/min,功率 60 W。治療導(dǎo)管直徑為2.3 mm,長度2.2 m。APC治療前常規(guī)測量心率、血壓、脈搏血氧飽和度。在麻醉醫(yī)師監(jiān)測下靜脈緩慢注射芬太尼、丙泊酚(靜安),患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行治療。進(jìn)鏡后病灶暴露清晰,必要時使用二甲基硅油祛泡劑。予以2%Lagol′s液染色,稍后生理鹽水沖洗,觀察食管不著色黏膜形狀、范圍等。再經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固器導(dǎo)管,將APC探頭伸出鏡外1 cm,以防損傷內(nèi)鏡。內(nèi)鏡直視下觀察病灶,對Lagol′s液不著色的黏膜平行移動進(jìn)行凝固治療,每次1～3 s,直至化生黏膜區(qū)域完全變?yōu)榛野咨虿糠痔炕?。通常環(huán)周型或BE長度超過4 cm,需間隔一周進(jìn)行2次或多次治療。術(shù)后常規(guī)口服抑酸劑奧美拉唑20 mg,2次/日;黏膜保護(hù)劑鋁鎂混懸液15 mL,3次/日,治療時間至少1個月或至反流癥狀消失。當(dāng)天囑進(jìn)冷流質(zhì)飲食,1 d后軟食,3 d之后恢復(fù)正常飲食。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 所有BE患者,APC末次治療后3、6個月內(nèi)鏡下2%Lagol′s液染色復(fù)查,病灶完全消除。APC治療后 9個月發(fā)現(xiàn)3例BE復(fù)發(fā),2%Lagol′s液染色后再活檢,病理組織檢查仍見有柱狀上皮化生,其余59例BE患者均未見復(fù)發(fā)。APC治療后12個月,58例BE患者中見2例環(huán)周型病例患者原病灶區(qū)發(fā)現(xiàn)島狀橘紅色黏膜,病理證實為柱狀上皮,4例失訪。

2.2 不良反應(yīng) 治療后12例出現(xiàn)不同程度的胸骨后不適感,經(jīng)用抑酸劑和黏膜保護(hù)劑治療,在1周內(nèi)癥狀消失?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴(yán)重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

近年來,BE越來越引起人們的重視。許多研究表明,BE被認(rèn)為是一種癌前病變,與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān),其癌變的危險性較一般人群高出30至125倍[3]。在BE演變至腺瘤的過程中,腸上皮化生是BE發(fā)生食管腺癌的重要原因,如能盡早積極治療,使化生的柱狀上皮逆轉(zhuǎn)為鱗狀上皮,對于防止食管腺癌的發(fā)生是有意義的[4]。因此BE的早期診斷和治療引起國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者關(guān)注,它是防治食道腺癌的重要手段。目前BE的治療方法主要有外科手術(shù)治療、抑酸藥物治療。手術(shù)有一定的風(fēng)險和手術(shù)致死率,不作為首選治療方法。抑酸藥物及抗反流手術(shù)可以減少或消除異常的胃食管反流,減少食管酸暴露,改善癥狀,但不能減少食管腺癌的發(fā)生[5]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下治療BE引起重視。對BE的內(nèi)鏡下治療方法較多,其中有射頻治療、高頻電治療、光動力治療、激光治療、APC治療等方法。BE的治療目的為消除腸化生的柱狀上皮以逆轉(zhuǎn)其潛在的惡化傾向,人為造成BE黏膜再損傷后,在無酸環(huán)境下再生的鱗狀上皮發(fā)生腸化生的概率很低,已證實APC能有效地?fù)p毀BE黏膜并誘導(dǎo)鱗狀上皮再生[5]。APC是一種新型的可控制的非接觸性電凝技術(shù),其原理是利用高頻電流以單極技術(shù)通過電離的氬離子非接觸的自動導(dǎo)向靶組織,使其形成深度2～3 mm的熱凝固變性,從而起到止血和破壞有關(guān)組織的治療作用[6]。氬氣流量是散發(fā)的。治療時氬氣刀導(dǎo)管與治療部位保持一定的距離,為非接觸性,不與病灶組織粘連,不易撕傷局部組織,可較好的控制出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。所以,APC因其治療安全、操作簡單、并發(fā)癥少、效果明顯,已廣泛應(yīng)用于BE內(nèi)鏡下治療。APC使BE腸化生上皮消退,也需要伴有無酸環(huán)境中上皮細(xì)胞的愈合,應(yīng)用APC聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療,可使BE上皮逆轉(zhuǎn)快,療效顯著,并發(fā)癥少。

本組62例BE患者經(jīng)APC治療后,54例1次性完全成功地消除;5例BE(環(huán)周或長段)患者經(jīng)2次治療后病灶完全消失;3例BE(環(huán)周、面積廣)患者經(jīng)3次治療后病灶完全消失。隨訪9個月后復(fù)查并2%Lagol′s液染色,3例環(huán)周病例患者活檢后病理證實BE復(fù)發(fā)。隨訪12個月后,2例環(huán)周型、面積廣的病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。APC對BE療效理想,對BE腸上皮化生的消除是有效的。其中對短段BE、舌型或島型治療療效最好。APC治療長段或環(huán)周型BE次數(shù)多、復(fù)發(fā)率較高。國外多數(shù)學(xué)者的研究也都發(fā)現(xiàn)APC治療后存在復(fù)發(fā)和殘留,認(rèn)為治療后的復(fù)發(fā)可能與APC使用技術(shù)和能量、PPI的選用和BE的長度有關(guān)[7-8]。本研究采用60 W功率,均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,少見的不良反應(yīng)有燒心、反酸,均較輕微,3～6 d緩解、消失。配合抑酸和黏膜保護(hù)治療,可使病變黏膜處于低酸環(huán)境,有利于損傷修復(fù)和鱗狀上皮再生。隨訪1年,均未出現(xiàn)食管瘢痕性狹窄。

氬離子凝固術(shù)治療最大的優(yōu)點是凝固深度的自限性,不易破壞深層組織,一般不易引起穿孔[9]。同時APC具有治療面積大、視野清楚、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。所以,本研究認(rèn)為APC治療BE的安全性好,操作簡便,不良反應(yīng)少,是一種簡單、安全、有效的治療方法。APC治療BE的遠(yuǎn)期療效如何,是否需要對所有BE患者進(jìn)行干預(yù)治療,仍存有爭議[10],還有待于進(jìn)一步評估。

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