第二次應用紫杉醇化療致過敏性休克1例

袁曉明，龔翠平

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

紫杉醇是從紫杉樹皮中提取分離出的一種天然抗腫瘤藥物，通過促進微管蛋白聚合抑制解聚，保持微蛋白穩(wěn)定，抑制細胞有絲分裂，對G2和M期細胞敏感。1992年12月被美國FDA批準用于臨床，國產(chǎn)紫杉醇1995年進入臨床Ⅱ期，療效滿意，是治療卵巢癌和乳腺癌的有效藥物。因紫杉醇難溶于水，需用聚氧乙基蓖麻油為溶劑，后者很容易導致組胺釋放，產(chǎn)生過敏反應。紫杉醇的過敏反應多為1型變態(tài)反應，大多發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，而且過敏反應多發(fā)生在第一次使用時，再次應用時發(fā)生過敏反應較少見，本例即屬于第二次應用該藥物化療出現(xiàn)的嚴重過敏反應，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，49歲，因右乳腺浸潤性導管癌改良根治術(shù)后為行第二周期化療入院，既往無過敏史。化療方案:紫杉醇+表阿霉素。應用紫杉醇前12小時和6小時分別給予地塞米松20mg口服。用藥前30分鐘用廠家提供的非聚氯乙烯紫杉醇專用輸液器，以淺靜脈留置針方式建立靜脈通道，肌內(nèi)注射苯海拉明100mg，并靜脈注射地塞米松5mg、西咪替丁200mg，同時給予床旁多功能監(jiān)護。血壓120/80mmHg,心率80次/分，指脈氧飽和度99%。經(jīng)過上述標準預處理后，給予紫杉醇30mg+0.9%氯化鈉100ml，以30滴/分的速度靜脈滴注。輸注2分鐘時，患者突然出現(xiàn)煩躁，雙眼向上凝視，顏面蒼白，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，呼吸困難，牙關(guān)緊閉，口腔內(nèi)有少量出血，多功能監(jiān)護示:血壓45/20mmHg，心率135次/分，指脈氧飽和度80%?？紤]為紫杉醇過敏反應，立即停用紫杉醇，更換輸液器，改用糖鹽水維持靜脈通路，同時予地塞米松10mg、腎上腺素2mg、多巴胺40mg入壺，異丙嗪25mg肌注，并持續(xù)低流量吸氧，同時應用開口器敲開牙齒，防止再度舌咬傷7分鐘后患者血壓53/20mmHg，指脈氧飽和度仍為80%出現(xiàn)呼吸淺慢，立即給予加大氧流量(6L/分），并予尼可剎米0.75、腎上腺素2mg、多巴胺40mg iv，同時給予多巴胺40mg、間羥胺60mg、尼可剎米1.875入原液靜點。30分鐘后，患者血壓升至53/35mmHg，心率130次/分，指脈氧飽和度90%，再次給予多巴胺40mg iv，并維持靜點升壓藥及呼吸興奮劑。40分鐘后，患者出現(xiàn)顏面潮紅，周身布滿紅色粟粒狀丘疹，并有惡心及嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，給予維生素B6200mg及西咪替丁200mg靜點。紫杉醇停用1小時后，測血壓70/50mmHg、心率120次/分、指脈氧飽和度95%。繼續(xù)維持靜點升壓藥2小時，患者生命體征穩(wěn)定，血壓110/70mmHg，心率90次/分，指脈氧飽和度98%，停用升壓藥并給予極化液治療，患者病情穩(wěn)定。次日改用CAF(環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案化療，經(jīng)過順利。

2 討論

紫杉醇作為一種新型的抗微管類化療藥物，以其獨特的抗癌機制和抗耐藥性為世人矚目。由于該藥抗腫瘤譜廣，治療指數(shù)高，近幾年來被廣泛用于乳腺癌、卵巢癌、非小細胞肺癌等惡性腫瘤的治療。然而，紫杉醇過敏反應發(fā)生率較高，一般需要在專科醫(yī)院、?？漆t(yī)師的指導下使用，要求每位患者在接受紫杉醇治療之前都必須預防用藥。盡管如此，仍有過敏性休克的發(fā)生。通常情況下，紫杉醇過敏反應發(fā)生率為39%，其中嚴重過敏反應發(fā)生率為2%，國內(nèi)報道過敏反應發(fā)生率為18.9%-22.6%，其中嚴重過敏反應發(fā)生率為6.6%，嚴重者可導致死亡[1]。紫杉醇的過敏反應多為1型變態(tài)反應，為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，大多發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，嚴重反應在用紫杉醇2-3分鐘時，而且過敏反應多發(fā)生在第一次用藥時。第二次應用紫杉醇發(fā)生嚴重過敏性休克的臨床報道少見。本例雖然在用藥前進行了標準的抗過敏處理，但還是發(fā)生了嚴重的過敏反應，應引起臨床注意。

結(jié)合搶救過程,總結(jié)救治體會如下:①用藥前詳細詢問過敏史，對有其它藥物過敏史的患者，在使用紫杉醇時更要加倍小心，有的過敏反應發(fā)生在多次使用紫杉醇之后，因此，在每次用藥時都不可掉以輕心。②治療前應充分獲得患者及家屬的知情同意，說明治療的必要性及發(fā)生不良反應的可能性，簽署知情同意書，并告知患者出現(xiàn)不適時應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，防止出現(xiàn)不良反應后引起醫(yī)療糾紛。③用藥前給予糖皮質(zhì)激素、H1和H2受體阻滯劑做預處理，來防止或減輕過敏反應。④用藥前備急救車于床前，并給予床旁多功能監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，及時處理。⑤開始靜點紫杉醇后，最好由醫(yī)生和護士各一名在床旁看護10分鐘，以便在第一時間發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并及時救治。⑥因紫杉醇價格昂貴，為了減少一旦發(fā)生不良反應造成不必要的藥物浪費，可先將紫杉醇30mg溶于100ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注，如果患者未出現(xiàn)不良反應，則將剩余的藥物溶于500ml生理鹽水中，3小時滴注完畢，此可有效避免因藥物不良反應而造成藥液浪費給患者帶來的經(jīng)濟損失。⑦使用廠家提供的非聚氯乙烯紫杉醇專用輸液器。⑧建議使用PICC方式或淺靜脈留置套管針方式化療給藥，以防過敏性休克后循環(huán)血量不足、靜脈萎陷，影響建立新的靜脈通道而延誤救治，這樣既可保護患者血管又可為搶救用藥提供有力保障[2]。⑨一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止紫杉醇輸入，拔出紫杉醇輸液器，同時用5ml注射器接留置針的肝素帽，將留置針管內(nèi)的紫杉醇藥液抽吸干凈，并盡快換上新的生理鹽水及輸液器，排盡空氣后接留置針肝素帽建立靜脈通道，根據(jù)病情應用抗過敏藥、升壓藥及呼吸興奮劑。⑩一個病區(qū)同一天如有多人應用紫杉醇化療，建議患者錯時用藥，以防出現(xiàn)藥物不良反應時因醫(yī)護人員不足，搶救不及時、不到位而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

[1]霍鳳芝，吳昌歸，戚好文.紫杉醇聯(lián)合用藥治療晚期肺癌的進展[J].中國腫瘤臨床與康復，2002，9(1）:114-115.

[2]龔翠平，呂喜英，高春燕等.紫杉醇致過敏性休克1例[J].臨床內(nèi)科雜志，2008，25(7）:486-487.