重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施

魏 欣

(郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城 276100）

重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施

魏 欣

(郯城縣第一人民醫(yī)院，山東郯城 276100）

重度顱腦損傷;應(yīng)激性潰瘍;護(hù)理

應(yīng)激性潰瘍是重度顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)激性潰瘍的主要臨床特征為消化道出血，多發(fā)生在重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的2周左右，死亡率達(dá)30%。其發(fā)病機(jī)理是顱腦損傷引起下丘腦和腦干受損，植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，使胃酸分泌增加，血管痙攣，從而造成胃腸粘膜缺血、缺氧、潰爛和出血。顱腦損傷出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血是一種預(yù)后不良的征兆，對其早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理是搶救病人成功的關(guān)鍵。本院2005年1月-2009年10月共收治重度顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍病人60例，通過早期診斷，精心護(hù)理與治療，治愈42例，取得滿意效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男性48例，女性12例;年齡12-73歲，平均42.5歲。損傷類型:腦挫裂傷7例;硬膜下血腫21例;顱內(nèi)血腫8例;硬膜外血腫8例;硬膜下積液16例。出血量20ml-600ml，平均310ml;60例應(yīng)激性潰瘍病人出現(xiàn)嘔血、便血22例，僅黑便38例。

1.2 潰瘍出血發(fā)生時(shí)間 傷后或術(shù)后當(dāng)日出血2例，2d內(nèi)出血5例，3-7d出血38例，8-14d出血10例，15d以上5例。其中1周內(nèi)發(fā)生出血45例，占75%。

1.3 方法 密切觀察病情變化，可及早發(fā)現(xiàn)出血征象。嚴(yán)密觀察生命體征及意識、瞳孔變化，縮短觀察間隔時(shí)間，每15-30min1次。重癥病人如出現(xiàn)意識障礙加重，體溫持續(xù)升高達(dá)38℃以上;難以控制的呃逆;腸蠕動(dòng)增加時(shí)，提示病變波及下丘腦及腦干，并有消化道出血的可能;監(jiān)測胃液PH值＜3.5時(shí)，是胃內(nèi)出血的危險(xiǎn)信號[1］，此時(shí)讓病人側(cè)臥位，置胃管若抽出咖啡樣液體，證實(shí)有出血，及時(shí)通知醫(yī)生做出緊急處理，同時(shí)做好大出血的搶救準(zhǔn)備工作。要及時(shí)應(yīng)用胃酸抑制劑，少用或停用皮質(zhì)激素。

2 結(jié)果

60例重度顱腦損傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍患者，治愈42例，治愈率70%。死亡患者中因消化道大出血5例，原發(fā)病加重11例，呼吸衰竭2例。

3 討論

3.1 應(yīng)激性潰瘍出血的主要護(hù)理診斷 顱腦損傷病人在頭顱損傷的情況下，可繼發(fā)胃十二指腸黏膜發(fā)生糜爛、潰瘍，其主要臨床表現(xiàn)為消化道出血，病情越嚴(yán)重發(fā)病率越高。迅速準(zhǔn)確地評估患者存在的護(hù)理問題，做出相應(yīng)的護(hù)理診斷。

3.1.1 治療方案:潛在的治療方案無效，由于患者癥狀加重或健康照顧資源不足所致。家庭、社會(huì)對病人的經(jīng)濟(jì)、精神上的支持是治療有效性的基本保證。應(yīng)激性潰瘍出血是機(jī)體應(yīng)激在胃局部的表現(xiàn)，如應(yīng)激因素不清除，整個(gè)機(jī)體因應(yīng)激而引起的系統(tǒng)連鎖反應(yīng)將不得終止，少數(shù)特重型顱腦損傷患者中發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血是不可避免的[2］。

3.1.2 保護(hù)能力改變:由于顱腦損傷后神經(jīng)、感受的改變，機(jī)體免疫力降低，組織創(chuàng)傷后愈合功能障礙所致。多數(shù)患者有神志改變，對外部的刺激及自身的體驗(yàn)缺乏相應(yīng)的主訴能力，自我照顧及保護(hù)能力缺乏。

3.1.3 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，由于患者意識障礙，主動(dòng)攝食能力喪失，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起分解代謝加快所致。顱腦損傷后的應(yīng)激反應(yīng)增加機(jī)體蛋白質(zhì)的分解，大劑量地塞米松用于腦水腫的治療，它可抑制蛋白質(zhì)的合成。手術(shù)禁食和創(chuàng)傷本身使胃腸道處于不同程度的抑制狀態(tài)，每日補(bǔ)液量在2000ml左右，提供的能量不足以維持機(jī)體高代謝、高分解狀態(tài)的補(bǔ)充，只能消耗機(jī)體本身的組織補(bǔ)償，負(fù)氮平衡顯著。

3.1.4 潛在的組織完整性受損:由于顱腦損傷后交感神經(jīng)興奮，組織灌注量的改變，黏膜細(xì)胞能力代謝障礙所致。顱腦損傷后，植物神經(jīng)功能紊亂致使胃壁細(xì)胞黏液分泌降低，胃黏膜血流減少[3］，均可出現(xiàn)胃黏膜病變。

3.2 預(yù)見性護(hù)理措施

3.2.1 家屬支持與合作:病人及家屬的知情同意及支持、配合醫(yī)生處理顱腦損傷原發(fā)病，控制顱內(nèi)壓，防止感染和休克，減少應(yīng)激反應(yīng)，以阻斷惡性循環(huán)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員有尊重病人、告知和解釋病情的義務(wù)，所進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)，有必要使病人及家屬同意?；颊咭庾R障礙時(shí)，應(yīng)向病人家屬交代護(hù)理目標(biāo)及方法，求得家屬的支持和合作。知情同意的全面實(shí)施，使病人及家屬有機(jī)會(huì)有時(shí)間準(zhǔn)備好經(jīng)濟(jì)上的支持，飲食上的調(diào)整，精神上的安撫，對治療是一種基本保障。有限的衛(wèi)生資源得到合理使用，是護(hù)理干預(yù)不可減少的重要方面。

3.2.2 合作性問題的護(hù)理配合及應(yīng)激性因素的積極去除:潰瘍出血雖然是胃局部的表現(xiàn)，但也代表全身循環(huán)灌注不良，氧供不足。積極治療原發(fā)病，去除應(yīng)激因素及糾正其引起的機(jī)體反應(yīng)，改善氧供，維持有效的氣體交換和水、電解質(zhì)與酸堿平衡，補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，配合醫(yī)生處置好如感染、顱內(nèi)壓增高、尿崩、癲癇、休克、角膜潰瘍、足下垂等其他合作性問題，遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的護(hù)理配合等，對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍均很重要。

3.2.3 合理的營養(yǎng)支持早期留置胃管:營養(yǎng)支持在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中應(yīng)高度重視，進(jìn)食減少和機(jī)體代謝亢進(jìn)常加速出血的發(fā)生，深靜脈輸入白蛋白、氨基酸、脂肪乳及高糖的靜脈營養(yǎng)液維持機(jī)體代謝平衡，能促使組織結(jié)構(gòu)功能的修復(fù)。在48h內(nèi)早期給予留置胃管作用是:(1)可以觀察出血是否停止;(2)抽吸胃內(nèi)容物減輕胃的壓力，減少吸收熱或氮質(zhì)血癥的發(fā)生;(3)抽取胃液降低胃內(nèi)PH值，防止凝血塊被消化，利于止血;(4)通過胃管給藥。因此，應(yīng)保證胃管通暢和清潔，并妥善固定防止脫落，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)，以防壓迫鼻腔黏膜。對喪失主動(dòng)攝食能力又無胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，須經(jīng)人工喂養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體自身的消耗，選用高蛋白、高熱量、易消化、細(xì)軟的流質(zhì)從胃管內(nèi)注入。每次喂食前抽取胃液觀察顏色及食物消化情況，適當(dāng)應(yīng)用制酸劑，出現(xiàn)出血應(yīng)用冰鹽水反復(fù)沖洗，并注入止血藥物。定時(shí)定量緩慢將營養(yǎng)液注入胃內(nèi)，250-350ml/次，4-6次/d。

3.2.4 觀察病情變化積極止血:顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血早期常出現(xiàn)呃逆，或者嘔血，胃管內(nèi)抽出大量咖啡樣液體，并有柏油樣便。清醒患者自述輕微腹痛。出現(xiàn)出血者，立即給予雷尼替丁、立止血、洛賽克等制酸止血藥，輸新鮮全血，補(bǔ)充液體，擴(kuò)容抗休克，糾正低蛋白血癥。胃管內(nèi)注入氫氧化鋁凝膠、云南白藥等，收縮胃黏膜血管起到止血作用，使出血得到及時(shí)控制。本組發(fā)生5例無法控制的大出血，最終死亡，可提示患者預(yù)后。

3.3 呼吸道的護(hù)理 (1)經(jīng)常聽診肺部呼吸音有無異常，評估氣道情況，據(jù)病情及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。保證充足的氧氣供應(yīng)，持續(xù)低流量吸氧。(2）加強(qiáng)氣道濕化，對于痰液粘稠者堅(jiān)持翻、扣、吸、霧。每1-2h翻身1次，翻身后立即吸痰，并用超聲霧化吸入2次/d。如生理鹽水40-50ml加丁胺卡那霉素0.1或慶大霉素4u加糜蛋白酶4000u加地塞米松5mg霧化吸入，防止痰痂形成阻塞呼吸道。(3)采取平臥、頭偏向一側(cè)。病情平穩(wěn)后，可采取俯臥位[4］，有利于痰液排出。(4）協(xié)助醫(yī)生定期做好痰液培養(yǎng)，合理運(yùn)用抗生素。(5）對于呼吸功能衰竭使用呼吸機(jī)的患者，要加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的消毒處理，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

3.4 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 重型顱腦損傷病人因排尿功能異常需留置尿管。應(yīng)每4-6h定期放尿1次，有利于膀胱充分?jǐn)U張、收縮良性功能的建立，防止其廢用行萎縮。為避免泌尿系統(tǒng)感染，每日用0.05%新潔爾滅消毒尿道口1次，使用抗反流尿袋。每日用0.02%呋喃西林液250ml膀胱沖洗2次，每日更換無菌尿袋，每周更換無菌導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格要求無菌操作規(guī)程。但由于重型顱腦損傷患者細(xì)胞及體液免疫處于抑制狀態(tài)[5］，抵抗力較低，長時(shí)間留置尿管，泌尿系感染很難避免，因此待病人清醒后及時(shí)拔除尿管是非常必要的。保持大便通暢，防治便秘，可給予開塞露肛注或番瀉葉3-10g煎服或緩瀉劑口服，以免大便用力加重出血。同時(shí)觀察大便的顏色及量的變化，可以估計(jì)出血量[6］。

3.5 皮膚護(hù)理 由于患者長時(shí)間臥床，消耗大，同時(shí)因禁食體力差，機(jī)體抵抗力低，容易并發(fā)褥瘡。護(hù)理中要保持床單位清潔干燥，定時(shí)翻身，避免拖、拉、推，動(dòng)作輕柔以減少摩擦，防止骨突處及骶尾部受壓，積極預(yù)防褥瘡發(fā)生。出現(xiàn)柏油樣便的患者，做好臀部護(hù)理，防止糜爛，每次便后用溫水洗凈，用燒傷濕潤膏涂在肛門周圍。

3.6 口腔護(hù)理 大量出血、嘔血的病人口腔內(nèi)有陳舊性血液殘留，口腔有腥臭味，細(xì)菌極易繁殖。因此，給予病人每日2次口腔護(hù)理。

重型顱腦損傷合并應(yīng)激性潰瘍病人病程長，恢復(fù)慢，清醒病人的心理護(hù)理亦很重要。護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任感、同情心去多關(guān)心、多安慰、多鼓勵(lì)病人，幫助他們料理生活，消除恐懼和消極心理，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。急性期過后可逐漸增加適當(dāng)鍛煉，一方面可減少并發(fā)癥，另一方面也可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，以達(dá)到早日康復(fù)的目的。

[1]繆建平,茹衛(wèi)芳.重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥的監(jiān)測及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(6）:435-437.

[2]譚林瓊，呂福林，陳元朝，等.顱內(nèi)血腫與應(yīng)激性潰瘍(附70例報(bào)告)[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，1998，6(6）:353-355.

[3]趙玉林，阮琳.營養(yǎng)支持在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用[J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1997，4(2）:76-80.

[4]王月君.俯臥位在治療腦卒中并肺部感染的臨床價(jià)值[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(4）:15.

[5]張建宏，范建中，王振才.重型顱腦損傷患者免疫功能狀態(tài)的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16(1）:30-32.

[6]龔經(jīng)文，程本芳.高等教育自學(xué)考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 第1版.北京:北京師范大學(xué)出版社，1993.159.

R473.5

B

1004-6879(2010）04-0407-03

2010-06-23)