多臟器功能損害呼吸機支持46天成功脫機護理體會

梁燕芳，伍佳雯

(北流市人民醫(yī)院兒科，廣西北流 537400)

我院2008年6月收治了1例重癥手足口病合并多臟器功能損害患兒，經(jīng)過積極救治和特護組人員精心、專業(yè)護理，該患兒使用呼吸機輔助呼吸46天成功脫機。

1 病例介紹

患兒，男，1歲，以手足口病收住院。入院體溫39℃，神志清，雙手掌、雙臀皮膚斑疹、皰疹，外周紅暈，口腔多處潰瘍。發(fā)熱，扁桃體Ⅱ度腫大，有膿點。入院2d后病情急劇變化，精神差、嗜睡、反應(yīng)極差、呼吸55次/min,心率200次/min，肢冷、頸抵抗、四肢肌張力高。逐漸出現(xiàn)昏迷、呼吸微弱，診斷為重癥手足口病合并心衰、神經(jīng)系統(tǒng)損害。成立特級護理小組，實行特級護理。給予經(jīng)口、氣管插管，呼吸機輔助呼吸，開始設(shè)置同步間歇＋壓力支持模式。病情好轉(zhuǎn)后使用壓力支持模式，逐漸將支持壓力減低，直至壓力減為4cmH2O后停機觀察?；純涸诤粑鼨C支持46d后成功脫機。

2 護理

2.1 特級護理24小時專人守護 患兒出現(xiàn)病情變化后我院立即成立了特護小組。因為小兒的病情危重，隨時有可能出現(xiàn)病情變化卻不能自行表達自身病情變化，及使用呼吸機有可能出現(xiàn)異常情況需及時處理。所以實行24h專人守護，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。該患兒在住院的第23d突然出現(xiàn)自主呼吸弱，心率快，經(jīng)及時叩背、吸痰后好轉(zhuǎn)。

2.2 密切觀察呼吸機輔助呼吸效果隨時調(diào)整參數(shù) 在護理過程中密切觀察潮氣量，呼吸頻率、吸呼比、氣道阻力、血氧飽和度等變化，注意自主呼吸和呼吸機輔助呼吸是否同步，是否有人機對抗。出現(xiàn)人機對抗時及時分析查找原因，對癥處理，保持呼吸機和自主呼吸同步，必要時暫行脫機，用簡易呼吸器輔助呼吸。定期監(jiān)測動脈血氣分析，并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整各項參數(shù)，保證有效通氣。

2.3 人工氣道管理 做好人工氣道管理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎是成功脫機關(guān)鍵。

2.3.1 人工氣道的固定:因小兒還沒乳牙，給固定帶來難度。為避免牙齦黏膜受損，我們先將牙墊用紗布纏繞包扎然后將牙墊、氣管插管移向口角一側(cè)，再取一“剪刀”型膠布(選擇一條長15cm、寬2cm膠布從一端剪開平均分為2條長為10cm膠布舍下5cm不剪）將未剪的一段膠布粘貼于患兒臉頰部，剪開2條膠布的上面一條粘貼于鼻唇間的皮膚下面的一條纏繞牙墊、氣管插管1-2圈后固定于粘貼未剪膠布的同側(cè)頰部。這樣既固定牢固，又便于口腔護理。牙墊紗布每天更換，氣管插管每天口腔護理后從新固定一次，并移至對側(cè)口角，避免氣管插管損傷口腔粘膜。

2.3.2 人工氣囊的管理:氣囊壓保持在20-25mmHg不常規(guī)放氣，行每班檢查氣囊壓。每天吸凈氣道、口鼻腔分泌物后用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物一次，如分泌物多則每天進行了2-3次。在定期清除氣囊上滯留物時方才放氣。

2.3.3 人工氣道濕化:使用呼吸機時加溫濕化器溫度控制在36-39℃，呼吸停機后，利用吸引管一端連接到氧氣裝置，另一端連接到呼吸機加溫濕化氣入口，再用一螺紋管連接Y型管后接到人工氣道，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)濕化器的檔位。我們將加溫濕化器溫度調(diào)到9檔，經(jīng)常用溫度計測Y型接口溫度，測得溫度為35-36℃。濕化液約為公斤體重10ml/d。

2.3.4 吸痰護理:掌握好吸痰指征，當(dāng)聽診患兒喉部、肺部有痰鳴音、出現(xiàn)咳嗽、或呼吸機氣道高壓報警、血氧飽程度下降，應(yīng)予吸痰。我們選用8號硅膠胃管做吸痰管，調(diào)吸痰負壓＜100mmHg，插入吸痰管遇到阻力后退出0.5cm，再打開負壓，將吸痰管自深部向上提拉，左右旋吸盡痰液。吸氧前后給予純氧1-2min。如痰液黏稠則調(diào)高加溫濕化器的檔位到11-12檔，將潮氣量高至原有的1.5倍，3次呼吸后斷開呼吸機接頭再次吸痰。徹底吸盡后連接呼吸機，3次呼吸后恢復(fù)至原來預(yù)設(shè)的參數(shù)[1］。

2.3.5 鼻飼護理:鼻飼前0.5h吸盡痰液，鼻飼時抬高患兒頭部，行少量多次鼻飼，避免過飽引起嘔吐或返流。鼻飼后使患兒頭偏一側(cè)，30min內(nèi)盡量不予吸痰，避免刺激后嘔吐引起窒息。

2.3.6 定時翻身叩背:每2h翻身一次，每次翻身予輕扣患兒背部，利于分泌物引流，促進痰液排出，以防止吸入性或墜積性肺炎。

2.3.7 使用呼吸機患兒的觀察:觀察患兒胸廓起伏是否對稱，神志、面色、周圍循環(huán)，如患兒有紫紺、煩躁、出汗、搖頭等變化時，注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸機發(fā)生故障，及時對因處理。保持呼吸機管路無菌密閉妥善固定，避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生。

2.4 做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥 (1)口腔護理:每日用生理鹽水做2次口腔護理，每周用5%碳酸氫鈉溶液做口腔護理2次，預(yù)防霉菌感染。(2)皮膚、眼護理:加強皮膚護理，防止感染，隨時更換濕污衣物;每日用生理鹽水擦洗雙眼，每周用魚肝油滴劑滴眼1次，每次1-2滴。

2.5 停機拔管護理 (1)停機前自主呼吸測試:患兒病情改善，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，自主呼吸良好，面色紅潤;即試停機，停機后給予輸氧，密切觀察，如停機10min后，心率增加＜10次/min，R＜30次/min,繼續(xù)停機觀察至1h后上機1h,第2d上機2h停2h，第3d上機1h停2h后，停機時間大于上機時間后完全停用呼吸機。(2)拔管:拔管前備好吸氧裝備、吸痰設(shè)備、搶救用物及再插管用物，在負壓吸引下拔出氣管插管。(3)拔管后密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，1周內(nèi)予0.9%氯化鈉注射液4ml＋氨溴索注射液30g×1/4支＋地塞米松2mg在配合面罩吸氧下行高頻射流霧化Q8h，以稀釋痰液及減輕喉頭水腫，進行呼吸肌功能鍛練.予俯臥位2次/d，15-30min/次，以利于分泌物的排出，改善通氣。

3 體會

重癥手足口病患兒可出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，心肌炎、神經(jīng)源性水腫，病情進展迅速，病死率高［2］。因此時患兒已進入心衰、呼衰、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害，應(yīng)爭分奪秒積極救治，行氣管插管呼吸機支持呼吸，強心、利尿、消除腦水腫、降低頻內(nèi)壓、抗感染等治療，并加強并發(fā)癥的防治與護理。特別是加強應(yīng)用呼吸機后，相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防護理是關(guān)系著搶救患兒過程實施呼吸支持是否成功的關(guān)鍵。

[1]高萍，許日明，郭元，等.兩種吸痰方法對呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009,38(21）:2766-2767.

[2]李遠德.80例手足口病患兒的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7(22）:23-25.