高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的治療體會

梁 明,邱紅明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院,山東濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南250011)

隨著人口結(jié)構(gòu)的日益老齡化,老年股骨頸骨折的發(fā)病率近年來也隨之提高。年老體弱,全身并存病較多,多種臟器的機(jī)能低下是老年患者的特點(diǎn)。人工股骨頭置換術(shù)作為目前臨床上常用的有效的治療老年股骨頸骨折的方法,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。在很大程度上給患者減輕了因骨折所致的疼痛以及臥床所帶來的一系列問題。本文收入了2008年7月-2010年4月關(guān)節(jié)骨科病房70歲以上老人行人工股骨頭置換術(shù)的37例病例,現(xiàn)對圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)及合并疾病及術(shù)后并發(fā)癥的處理做一總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例,男10例,女27例,年齡70～93歲,其中90歲以上2例,平均年齡78.6歲。Garden分型：Ⅰ型2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型23例,Ⅳ型7例。

1.2 手術(shù)治療情況 本組37例患者均行人工股骨頭置換術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例2例因心衰轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科,1例因下肢靜脈血栓轉(zhuǎn)入周圍血管科治療,其余均順利出院。

3 討論

3.1 手術(shù)耐受力評價(jià) 手術(shù)的耐受力,一般來說與年齡的增大成反比關(guān)系,尤其是對伴有并存病的老人,其耐受性更差[1],筆者參照許學(xué)猛等[2]的評估方法對老年患者進(jìn)行術(shù)前評估：(1)傷前生活自理能力(占40分)：傷前能外出活動,生活能自理,得滿分40分;傷前很少出門,室內(nèi)生活基本自理,得20分;長期臥床,神志不清,不合作,得 0分。(2)年齡(占5分)：患者年齡在70～79歲,得5分;患者年齡在80～89歲,得2分;患者年齡90歲以上者,得0分。(3)心血管疾病(占20分)：心電圖檢查基本正常,輕度高血壓,得20分;心肌勞損等輕度異常,中度高血壓,得l0分;嚴(yán)重心律失常,不能控制心衰,3個(gè)月內(nèi)頻發(fā)心絞痛,半年內(nèi)有心梗難以控制高血壓,得0分。(4)肺功能(占10分)：胸片提示基本正常,得 10分;輕度慢支,肺氣腫,得 5分;肺心病合并肺部感染,得 0分。(5)腎功能(占5分)：BUN檢查正常,得5分;BUN檢查7～15 mmol/L,得2分;BUN檢查15 mmol/L以上,得0分。(6)血糖(占5分);血糖正常,得5分;血糖在6.7～10 mmol/L,得 2分;血糖在15mmol/L以上,得0分。(7)血常規(guī)(占5分)：正常,得 5分;血紅蛋白在80～100 g/L,得2分;血紅蛋白在70 g/L以下,得 0分。(8)肝功能(占 5分)：肝功能正常,得 5分;667 nmol?s/L～ 1 667 nmol?s/L,得 2分 ;1 667 nmol?s/L 以上,得0分。(9)電解質(zhì)及其它(占 5分);正常,得 5分,輕度異常,得2分;重度異常,得0分。

高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行術(shù)前耐受力綜合評定,若得分在80分以上者手術(shù)忍耐力佳,若得分在70～80分者其手術(shù)耐受力尚可,若得分在60～70分者耐受力較差,若得分在60分以下者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。根據(jù)以上評定標(biāo)準(zhǔn)對本組37例患者進(jìn)行術(shù)前手術(shù)耐受力綜合評定得出結(jié)果如下：90分以上2例,80～90分11例,70～80分17例,60～70分7例,60分以下0例,均順利通過術(shù)前綜合評定。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)的重要環(huán)節(jié),選擇合適的手術(shù)時(shí)間是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。由于高齡患者并存癥較多,如果手術(shù)過于倉促,極有可能在某一未知的并存癥中出現(xiàn)意外,而長期的拖延手術(shù)則可能會出現(xiàn)因臥床帶來的一系列并發(fā)癥,更加延誤手術(shù)時(shí)間。本組病例均在入院后3～8 d行手術(shù),術(shù)前并存癥均在相關(guān)內(nèi)科科室會診后得到妥善控制,全身狀況平穩(wěn)后進(jìn)行。但在下列狀況下則應(yīng)考慮暫緩手術(shù)：(1)全身情況太差,綜合評價(jià)指數(shù)低于60,難以耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者;(2)不能控制的心衰,嚴(yán)重心律失常,急性心梗,3個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定的心絞痛者;(3)肺部感染未能有效得到控制或肺活量和最大通氣量未超過同齡人預(yù)計(jì)量的50%者;(4)神志不清,不能合作者,如老年性癡呆,帕金森病,癲癇;(5)嚴(yán)重的糖尿病,經(jīng)系統(tǒng)治療不能控制者,其血糖仍在15 mmol/L以上者;(6)肝炎后肝硬化,慢性肝病伴胸、腹水未消除,嚴(yán)重低蛋白血癥者;(7)多發(fā)性骨折,創(chuàng)傷性反應(yīng)未明顯改善者。當(dāng)上述癥狀得到有效緩解,則可行手術(shù)治療,避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 麻醉的選擇和術(shù)中注意事項(xiàng) 由于高齡老人并存癥較多,身體狀況及手術(shù)耐受力較差,因此麻醉方法的選擇至關(guān)重要。本組病例全部選用持續(xù)硬膜外麻醉的方法,其優(yōu)點(diǎn)在于少量多次給藥,有利于麻醉平面的控制,方法簡單,既能有效止痛,又對血管及呼吸系統(tǒng)的影響較小。術(shù)中給予充分氧氣吸入,生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)前備血2～4個(gè)單位,維持足夠的血容量,避免術(shù)中血壓波動過大,嚴(yán)格無菌操作,恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)顯示,操作熟練,縮短手術(shù)時(shí)間過長所帶來的感染率升高和失血量過多,減少手術(shù)危險(xiǎn),術(shù)后大部分患者使用鎮(zhèn)痛泵,減輕了患者術(shù)后疼痛,有利于降低心率,防止術(shù)后高血壓,減少心肌做功和氧耗量,對心功能障礙病人尤為有益。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.4.1 術(shù)后DVT的預(yù)防 Keenan等[3]一致認(rèn)為,現(xiàn)在還不能確定年齡就是一個(gè)獨(dú)立的致血栓因素,年齡和術(shù)后DVT的關(guān)系還未達(dá)成一致。高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)后,鼓勵其早期行股四頭肌收縮和行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能鍛煉,每次10～20 min,每2 h進(jìn)行1次[4],以促進(jìn)肢體靜脈回流。手術(shù)前12 h不再使用低分子肝素,術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔出后2～4 h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的1/2,次日恢復(fù)至常規(guī)劑量[5]。

3.4.2 術(shù)后感染的預(yù)防 (1)刀口感染：縫合前刀口徹底沖洗,術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素,術(shù)后刀口內(nèi)置引流管,24～48 h拔除,按時(shí)換藥,密切觀察刀口情況。(2)肺部感染：術(shù)后第2 d鼓勵患者半坐臥位,深呼吸,及時(shí)排痰,如發(fā)生肺炎,則同時(shí)進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)確定有效的抗生素。(3)泌尿系統(tǒng)感染,術(shù)后可根據(jù)患者情況及時(shí)拔除尿管,鼓勵其多飲水,勤排尿,如出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀,及時(shí)復(fù)查尿常規(guī),根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感藥物治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性頭孢類抗生素7～10 d,在體溫,血常規(guī),血沉,C反應(yīng)蛋白及刀口情況無異常則可停用。總之,抗生素用量不宜過大,時(shí)間不宜過長,以免繼發(fā)菌群失調(diào),導(dǎo)致病情加重甚至死亡[6]。

3.4.3 應(yīng)激性潰瘍的防治 術(shù)后6 h鼓勵患者進(jìn)食,以中和胃酸,增強(qiáng)胃腸黏膜屏障功能。3～7 d內(nèi)常規(guī)用甲氰米胍等藥物預(yù)防,潰瘍發(fā)生后積極補(bǔ)液、輸血擴(kuò)充血容量;應(yīng)用止血類藥物止血;應(yīng)用H受體或鈉鉀泵抑制劑來抑制胃酸分泌;適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

筆者認(rèn)為,對于髖部骨折,為使患者早期離床活動,減少骨折并發(fā)癥,降低病死率,提高生活質(zhì)量,目前多主張積極的手術(shù)治療[7-9]。年齡不是手術(shù)的禁忌,關(guān)鍵是要對病人有一個(gè)全面客觀的評估,加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理,可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,取得滿意的療效。

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