手背部深度燒傷切削痂延期植皮的臨床觀察

楊華清,白祥軍,馮正中,菅志飛,喻 偉

(1.鄖陽醫(yī)學附屬東風醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖北十堰 442008;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科,湖北武漢 430030)

手部燒傷后畸形很常見,占身體各部位燒傷畸形首位。我院 2002～2008年對 19例 25只手深度燒傷(深Ⅱ ～Ⅲ度)后進行削痂自體皮移植取得了良好的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 19例(25只手),男性 16例(20只手),女性 3例(5只手);年齡 19～56歲,平均 35.6歲?；鹧鏌齻?15例(21只手),熱液傷 2例(2只手),電弧燒傷 2例(2只手)。其中單純手燒傷 3例(4只手),合并其他部位燒傷16例(21只手)。單純手背深度燒傷 9只手,累及 2個手指13只手,＞3個手指 3只手。

2 治療 本組均急診入院。徹底清創(chuàng)后以 1%磺胺嘧啶銀(1%SD-Ag)每日換藥 1次,換藥時盡量剔除壞死痂皮;3～4天后創(chuàng)面與正常皮膚界線清楚,患者全身情況穩(wěn)定后行手部切削痂,異體或異種皮覆蓋加壓包扎;6～8天后自體皮移植。異體(種)覆蓋 6～8天后,切削痂創(chuàng)面有較好的肉芽組織生長,殘留的壞死組織與健康組織界線分明。

3 術(shù)后康復(fù) 患者手切削痂異體或異種皮覆蓋后即鼓勵患者盡可能地加強手及手指功能鍛煉。自體皮移植后第 5天換藥,開始靜力輕微手指功能鍛煉,7天后拆線彈力繃帶加壓包扎,盡可能加大手功能的主動和被動鍛煉。

4 結(jié)果 評估方法:優(yōu):皮片成活＞95%,無血腫或單個血腫面積 ＜2cm、無感染;良:皮片成活 ＞85%,無感染或單個血腫面積 ＞2cm,＜5cm;差:皮片成活＜85%,單個血腫面積 ＞5cm或發(fā)生感染。術(shù)后近期療效評估:本組25只手,優(yōu) 21只 84%,良 3只 12%,差 1只 4%。壞死皮片均經(jīng)過換藥后愈合。1年后隨訪:本組 18例、21只手得到隨訪。根據(jù) Carrall上肢功能評定標準[1]:Ⅰ級,微弱(0～25分);Ⅱ級很差(25～50分);Ⅲ級差(51～75分);Ⅳ級,部分(76～89分);Ⅴ級,完全(90～98分)。本組 2只手Ⅲ級,10只手Ⅳ級,9只手Ⅴ級。

討 論

手深度燒傷采用換藥方法,創(chuàng)面長期存在,容易合并感染及后期畸形,而早期及時、正確、有效的創(chuàng)面處理可明顯減少組織炎性反應(yīng)與水腫,減少纖維化和瘢痕,加速創(chuàng)面愈合。

切削痂手術(shù)要盡可能徹底切除壞死組織,不要因為切削壞死組織而犧牲健康或間生態(tài)組織。研究表明[2],深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早期(傷后 48小時內(nèi))行削痂術(shù),具有促進創(chuàng)面愈合的臨床療效。我們認為傷后 48小時內(nèi)創(chuàng)面界線不清,清除壞死組織時極易損失正常組織,尤其難以分辨間生態(tài)組織清除程度。如果殘留過多的壞死組織,自體皮移植可因組織水腫、壞死組織清除不徹底而影響植皮成活率;如果過度清除壞死組織和間生態(tài)組織,勢必造成手部肌腱外露、骨間肌丟失,給手的外形和功能帶來影響。本組病例 3～7天后病情允許時切削痂,有效地避免了上述缺點。

延期自體皮移植是在切削痂異體或異種皮覆蓋 6～8天后再行自體皮移植。我們發(fā)現(xiàn) 6～8天后切削痂創(chuàng)面(包括間生態(tài)組織表面)有較好的肉芽生長,殘留的部分壞死組織與健康組織已有非常明顯的界線,這給受皮區(qū)提供了良好的條件。創(chuàng)面用自體整張中厚皮片覆蓋,其間打多個 0.5cm小孔以利引流。本組病例早期優(yōu)良率達到 96%。延期自體皮移植最大的優(yōu)點在于:(1)切削痂創(chuàng)面水腫完全消退,間生態(tài)組織恢復(fù)良好,有效地保留了手部有限的組織;(2)可準確地再次徹底清除創(chuàng)面壞死組織;(3)提供良好的受皮基礎(chǔ),有利于自體皮成活,提高自體皮移植成活率。

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎或彈力手套防止瘢痕增生,早期功能鍛煉是不容忽視的問題。

[1]繆鴻石,卓大宏,南登昆,等.中國康復(fù)醫(yī)學診療規(guī)范(上冊)[M].北京:華夏出版社,1998.33.

[2]Goodwin CW,Maguire MS,McManus WF,et al.Prospective study of burn wound excision of the hands[J].JTrauma,1983,23(6):510-517.