影響乳腺癌術(shù)后患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度的相關(guān)因素

馬建勛 李比 李健寧 張昕

影響乳腺癌術(shù)后患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度的相關(guān)因素

馬建勛 李比 李健寧 張昕

目的調(diào)查了解影響乳腺癌術(shù)后患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度的相關(guān)因素。方法對(duì)北醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)[含第三臨床醫(yī)院（北醫(yī)三院）、第二臨床醫(yī)院（人民醫(yī)院)、第一臨床醫(yī)院（北大醫(yī)院）以及北京腫瘤醫(yī)院]因乳腺癌住院行乳房切除術(shù)后的女性患者,進(jìn)行乳房再造相關(guān)問卷調(diào)查，通過百分比構(gòu)成、單因素分析、Logistic逐步回歸等分析方法,對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)出問卷134份，回收有效問卷108份，其中對(duì)乳房再造認(rèn)同者僅占39.8%（43/108）。乳房再造的認(rèn)同度與患者年齡、文化程度以及醫(yī)生是否向患者介紹乳房再造等密切相關(guān)。結(jié)論本次調(diào)查中，對(duì)乳房再造持認(rèn)同態(tài)度的患者比例較前有所升高，但仍需臨床醫(yī)師加強(qiáng)乳房再造知識(shí)的更新，加強(qiáng)對(duì)乳房再造的普及宣傳，以提高患者及家屬的相關(guān)知識(shí)水平。

乳腺癌 乳房再造 認(rèn)同度 影響因素

乳腺癌已成為威脅女性生命的最常見的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)的乳腺癌根治手術(shù)，在治療的同時(shí)也破壞了女性優(yōu)美的性征和曲線美，給患者造成極大的心理創(chuàng)傷[1]。乳房再造作為一項(xiàng)安全的手術(shù)，可以恢復(fù)女性的形體美，同時(shí)可以緩解因失去乳房而導(dǎo)致的心理壓力和情緒障礙，恢復(fù)患者的自信與社會(huì)參與意識(shí)[2-3]，能夠有效提高乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文通過對(duì)北醫(yī)系統(tǒng)四所醫(yī)院 (以北醫(yī)三院為主)中因乳腺癌行乳房切除術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查，分析研究影響患者對(duì)乳房再造認(rèn)同度的相關(guān)因素，初步提出開展乳腺癌術(shù)后乳房再造的對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2009年11月1日至2010年4月1日間，在北醫(yī)三院、人民醫(yī)院、北大醫(yī)院以及北京腫瘤醫(yī)院，因乳腺癌行乳房切除術(shù)的女性患者。篩選條件：①年齡20～65歲；②初發(fā)乳腺癌的患者；③乳房切除術(shù)后1周內(nèi)；④無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集

本研究采用臨床問卷調(diào)查的形式，內(nèi)容包括：①基本情況?；颊叩哪挲g、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、子女情況、家庭收入以及住院費(fèi)用類別等情況；②乳腺癌根治術(shù)后的心理狀況。包括：家庭/社會(huì)情感支持、患者情緒狀態(tài)、患者對(duì)自身形象滿意度；③臨床醫(yī)師向患者介紹乳房再造手術(shù)的情況。

1.2.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度 （有必要、沒必要）分組，通過單因素分析找出兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的社會(huì)、臨床及心理因素。以患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度作為因變量，將之前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各影響因素作為協(xié)變量代入二分類資料的 Logistic回歸模型，采用向前法(Forward:LR)逐步擬合模型，以便選擇有主要作用的影響因素，同時(shí)校正混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均通過PASW Statistics 18.0軟件進(jìn)行。

表1 認(rèn)同度不同患者間的社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、臨床因素對(duì)比

2 結(jié)果

共向134例患者發(fā)放問卷，回收有效問卷108份，拒絕填寫問卷者10人，經(jīng)過與患者交流仍無法完成問卷者16人，問卷完成率80.6%。

2.1 單因素分析結(jié)果

對(duì)于乳房再造認(rèn)同度不同的患者，其在年齡、職業(yè)、文化程度、子女情況、家庭月收入水平以及臨床醫(yī)師是否向患者介紹再造手術(shù)這6個(gè)因素上存在著顯著性差異（表1），而在個(gè)人心理狀況的對(duì)比上未見顯著性差異（表2）。

表2 認(rèn)同度不同患者間心理狀況對(duì)比

表3 影響乳房再造手術(shù)認(rèn)同度的相關(guān)因素Logistic回歸分析＃

2.2 Logistic逐步回歸分析

根據(jù)患者對(duì)于乳房再造認(rèn)同度的不同，將有顯著性差異的因素包括年齡、職業(yè)、文化程度、子女情況、家庭收入、臨床醫(yī)師是否向患者介紹再造手術(shù)等6項(xiàng)，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，以便選擇出對(duì)乳房再造認(rèn)同度起主要影響作用的因素。在年齡分組中將無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的20～35歲組與36～50歲組合并，最終分為20～50歲組和50～65歲組。家庭月收入分組中將無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的3 000～6 000元組與6 000元以上組合并，最終分為月收入3 000元以下組和3 000元以上組。經(jīng)Logistic逐步回歸分析最終保留3個(gè)主要影響因素，分別為年齡、文化程度、臨床醫(yī)師是否向患者介紹乳房再造手術(shù)。其中年齡50歲以下患者對(duì)于乳房再造的認(rèn)同度是50歲以上患者的5.5倍（P=0.001），大學(xué)本科及以上學(xué)歷患者的認(rèn)同度是初中及以下學(xué)歷患者的6.5倍（P=0.005），經(jīng)過臨床醫(yī)師介紹過再造手術(shù)的患者的認(rèn)同度是未經(jīng)介紹患者的2.9倍（P=0.035）（表3）。

3 討論

本次調(diào)查涉及的四所醫(yī)院均為北京地區(qū)知名大型醫(yī)院，每年開展乳腺癌手術(shù)例數(shù)平均在400例以上，故調(diào)查結(jié)果在一定程度上可以反映出目前國內(nèi)乳腺癌治療觀念以及治療水平；北京作為國內(nèi)乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，患者量較多，故所收集的資料也可反映出當(dāng)前乳腺癌術(shù)后乳房再造的狀況；此次調(diào)查樣本量較之前國內(nèi)研究增多，調(diào)查時(shí)間新近，現(xiàn)實(shí)意義更強(qiáng)。

3.1 影響因素分析

患者年紀(jì)越輕，對(duì)于乳房再造的認(rèn)同度越高，和國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[1,3-7]。而50歲是中國女性退休的年齡，且女性絕經(jīng)年齡多發(fā)生在50歲左右，一方面造成了患者對(duì)于自身形象要求的降低，另一方面患者在性生活和夫妻關(guān)系上對(duì)于乳房的需求趨于冷淡，乳房對(duì)于她們而言已不那么重要了[1]。年輕患者多處于事業(yè)的高峰期，社交活動(dòng)亦較多，對(duì)于女性感的需求更加強(qiáng)烈，很難接受沒有乳房的現(xiàn)實(shí)，乳房再造自然成為了她們的第一選擇[8]。年紀(jì)大的患者多認(rèn)為自己的年齡沒必要做這種手術(shù)，也可能受到了傳統(tǒng)思想的束縛，她們從沒意識(shí)到再造手術(shù)同樣適合自己這個(gè)年齡，又或許是外觀形象和年齡的偏見使得年紀(jì)大的患者無從表達(dá)對(duì)乳房再造手術(shù)的渴望。但既往研究認(rèn)為，各種再造手術(shù)方式對(duì)于老年患者(＞60歲)都是安全的[9]，并且在一些并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率上反而比年輕患者低[10]，老年患者對(duì)于再造手術(shù)效果的滿意程度往往較高，術(shù)后的生活質(zhì)量也有明顯的提高[9]，所以年齡因素對(duì)于患者和醫(yī)師而言，都不應(yīng)成為是否進(jìn)行乳房再造上的思想桎梏。

患者文化程度的差異也影響到了對(duì)于乳房再造的認(rèn)同度，表現(xiàn)為文化程度越低，乳房再造的認(rèn)同度就越差，尤其在文化程度相差較大時(shí)，這種差異非常顯著，與過去的研究結(jié)果相同[6-7，11-12]。有可能是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊吒菀捉邮苋榉吭僭斓母拍?，在相關(guān)信息的理解上更加深刻而全面，同時(shí)也更關(guān)注自身的生活質(zhì)量，所以更易認(rèn)同再造手術(shù)。

而臨床醫(yī)師是否向患者介紹、推薦乳房再造也明顯影響了患者對(duì)于乳房再造的認(rèn)同度[7,13-15]，臨床醫(yī)師介紹過的患者對(duì)于乳房再造的認(rèn)同度是未聽過介紹患者的3倍。患者在醫(yī)療過程中由于掌握的信息量相對(duì)較少，對(duì)于臨床疾病的認(rèn)識(shí)、理解，包括疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，遠(yuǎn)不如臨床醫(yī)師清楚，所以在臨床決策過程中更看重臨床醫(yī)師的觀點(diǎn)，更愿意聽取或考慮臨床醫(yī)師給予的建議[13]。但是在最終未進(jìn)行再造手術(shù)的原因選擇上，臨床醫(yī)師對(duì)于乳房再造手術(shù)的介紹似乎對(duì)患者影響并不大，這可能是因?yàn)榕R床醫(yī)師在介紹、推薦的過程中并沒能提供足夠的信息量，以致患者依然心存顧慮。日本的一項(xiàng)研究指出，目前醫(yī)生向患者提供乳房再造信息的方法非常有限，大部分醫(yī)生只是單純通過敘述或者簡單的圖示為患者介紹乳房再造內(nèi)容，而對(duì)于再造后的實(shí)際效果和真實(shí)感受，患者往往無法深入了解[16]。Ananian等[15]指出，準(zhǔn)備行再造手術(shù)的患者常常對(duì)于醫(yī)師所提供的信息量感到不夠，更希望與已經(jīng)行再造手術(shù)的患者進(jìn)行交流。在美國，有80%的患者可以拿到書面的再造相關(guān)介紹材料，58%的患者可以觀看到再造相關(guān)的教育視頻，39%的患者可與已完成再造手術(shù)的患者進(jìn)行交流，這些無疑能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮橹庇^、生動(dòng)的信息，從而幫助患者選擇再造手術(shù)[16]，值得我們借鑒。

不同工作性質(zhì)的患者在乳房再造的認(rèn)同度上也有著明顯的差異，交際型比勞力型的患者更加認(rèn)同乳房再造手術(shù)[6]，如公司職員、管理者、服務(wù)行業(yè)人員、公務(wù)員等的職業(yè)特點(diǎn)決定她們?cè)诠ぷ魃闲杞佑|大量人群，工作性質(zhì)也要求她們具備一定的外觀形象，從而使得這類患者極易認(rèn)同乳房再造；勞力型工作的患者在外觀形象上要求不高，減少了她們對(duì)于自身形象的關(guān)注度，可能會(huì)認(rèn)為沒有必要行乳房再造。

家庭收入水平中上的患者更易認(rèn)同再造手術(shù)，而低收入患者認(rèn)同度顯著下降[1,12]。低收入患者經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，沒有準(zhǔn)備為乳腺癌手術(shù)之外的其他手術(shù)增加自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故在再造手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的費(fèi)用問題上更加在意。乳房再造術(shù)不是原則意義上的“救命”手術(shù)，而是“生活質(zhì)量”手術(shù)，對(duì)于乳腺癌，即便經(jīng)濟(jì)條件不寬裕，也會(huì)傾囊而出，但對(duì)于乳房再造，只有在經(jīng)濟(jì)寬裕的情況下才會(huì)考慮。

對(duì)乳房再造持不同態(tài)度的患者其家人和朋友在情感上的支持程度上未見明顯差異，患者剛剛完成乳房切除手術(shù)，來自家人或朋友的關(guān)懷與安慰處在高峰期，在情感上均能得到較大支持，因此兩組患者間未顯示出差異?；颊咴谧陨砬榫w狀態(tài)上也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國外一些研究結(jié)果不同[3]。本次調(diào)查患者情緒模塊得分較高，情緒穩(wěn)定，較少出現(xiàn)焦慮、失望等負(fù)性情緒，與中國女性在情緒表達(dá)上更加穩(wěn)重內(nèi)斂有關(guān)，也可能是術(shù)后時(shí)間過短，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)情緒的影響尚未顯現(xiàn)?；颊邔?duì)于自身形象的滿意度也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國內(nèi)外研究結(jié)果不同[12-13，15，17]，可能因?yàn)楸敬螁柧碚{(diào)查時(shí)間距患者乳腺癌手術(shù)時(shí)間過于接近，患者還未見到手術(shù)瘢痕，乳房的缺如、胸壁外形的毀損給患者帶來的視覺上的沖擊和身體上的不協(xié)調(diào)感還遠(yuǎn)未顯現(xiàn)出來。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者的心理狀況未對(duì)乳房再造認(rèn)同度產(chǎn)生影響，但由于調(diào)查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間相隔較近，尚需今后進(jìn)一步研究。

3.2 開展乳腺癌術(shù)后乳房再造的對(duì)策

21世紀(jì)，在乳腺癌治療及乳房再造方面，已經(jīng)形成了比較完善的、合理的、高效的體系[18,19-21]。但對(duì)于我國大部分公立醫(yī)院而言，快進(jìn)快出的醫(yī)療模式、有限的整形醫(yī)師資源，以及社會(huì)對(duì)于乳房再造較少的關(guān)注，造成了患者缺乏再造的相關(guān)知識(shí)，甚至對(duì)于乳房再造存在著錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[22]，這成為了乳腺癌術(shù)后乳房再造手術(shù)開展的主要障礙。

尤其對(duì)于剛被診斷為乳腺癌的患者，亟須醫(yī)師對(duì)患者在術(shù)前進(jìn)行治療方法的指導(dǎo)，普外科醫(yī)師推薦最為適合的腫瘤切除方法，整形外科醫(yī)師要讓患者了解可以施行的所有再造方法，并推薦幾種方法供患者選擇[13]，同時(shí)通過多種途徑為患者提供相關(guān)信息，比如乳腺癌手術(shù)與再造手術(shù)的關(guān)系、再造術(shù)后能達(dá)到的效果和所需的費(fèi)用情況，并向患者強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，力求在多個(gè)角度讓患者和家屬了解乳房再造，消除疑慮，使她們積極選擇再造手術(shù)。

這首先要求臨床醫(yī)師不斷提高自身乳房再造的知識(shí)水平，改變舊觀念，避免以個(gè)人的審美觀點(diǎn)代替患者決定，應(yīng)當(dāng)將所有具備適應(yīng)證的患者納入到?jīng)Q策過程中來[16]；其次就是要加強(qiáng)社會(huì)對(duì)于乳腺癌患者生存質(zhì)量的關(guān)注，讓乳腺癌患者知道乳房切除術(shù)后可以通過再造的方式恢復(fù)女性完整的形體美，恢復(fù)自信與社會(huì)參與意識(shí)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[2]。

由于患者的病情及局部處理手段直接影響再造的時(shí)間和方式的選擇，所以在乳腺癌的治療過程中，整形外科、普通外科、腫瘤內(nèi)科和腫瘤放射科醫(yī)師、病理醫(yī)師、護(hù)士及心理學(xué)醫(yī)師需要密切合作，完成再造女性乳房，使乳腺癌患者有更健康的身心去面對(duì)社會(huì)。

4 結(jié)論

目前在所調(diào)查的醫(yī)院中，對(duì)乳房再造持認(rèn)同態(tài)度的患者比例較前有所升高，但也不足40%?；颊邔?duì)乳房再造的認(rèn)同度與多方面因素有關(guān)，其中年齡、文化程度以及臨床醫(yī)師是否向患者介紹乳房再造等因素影響最大。為了開展乳腺癌術(shù)后乳房再造、提高再造率，首要任務(wù)就是提高對(duì)乳房再造的認(rèn)知程度，臨床醫(yī)師一方面要加強(qiáng)自身對(duì)乳房再造知識(shí)的更新，建立新的觀念，另一方面要加強(qiáng)對(duì)乳房再造的普及宣傳，提高患者及家屬的相關(guān)知識(shí)水平。

[1] 趙茹,喬群,岳穎,等.乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者的心理調(diào)查[J].中華整形外科雜志,2003,19(4):294-296.

[2] Shapiro SL,Lopez AM,Schwartz GE,et al.Quality of life and breast cancer:relationship to psychosocial variables[J].J Clin Psychol,2001,57(4):501-519.

[3] Keith DJ,Walker MB,Walker LG,et al.Women who wish breast reconstruction:characteristics,fears,and hopes[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(3):1051-1056.

[4] Alderman AK,McMahon L Jr,Wilkins EG.The national utilization of immediate and early delayed breast reconstruction and the effect of sociodemographic factors[J].Plast Reconstr Surg,2003, 111(2):695-703.

[5] Alderman AK,Hawley ST,Janz NK,et al.Racial and ethnic disparities in the use of postmastectomy breast reconstruction: results from a population-based study[J].J Clin Oncol,2009,27 (32):5325-5330.

[6] 王栩軼,師蘭香.原發(fā)性乳腺癌患者對(duì)改良根治術(shù)后乳腺重建認(rèn)同度的調(diào)查研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(3):30-31.

[7] 陳述政,陸勁松,施勇.乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者對(duì)乳房再造手術(shù)的心理需求調(diào)查[J].實(shí)用腫瘤雜志,2006,21(5):457-459.

[8] Reaby LL.Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg, 1998,101(7):1810-1818.

[9] Bowman CC,Lennox PA,Clugston PA,et al.Breast reconstruction in older wemen:should age be an exclusion criterion [J]? Plast Reconstr Surg,2006,118(1):16-22.

[10] Morrow M,Scott SK,Menck HR,et al.Factors influencing the use of breast reconstruction postmastectomy:a National Cancer Database study[J].J Am Coll Surg,2001,192(1):1-8.

[11] Christian CK,Niland J,Edge SB,et al.A multi-institutional analysis of the socioeconomic determinants of breast reconstruction: a study of the National Comprehensive Cancer Network [J].Ann Surg,2006,243(2):241-249.

[12] 劉軍紅,喬娜,梁曉坤.乳房切除患者對(duì)乳房重建態(tài)度的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(1):12-14.

[13] Lam WW,Fielding R,Ho EY,et al.Surgeon's recommendation, perceived operative efficacy and age dictate treatment choice by Chinese women facing breast cancer surgery[J].Psychooncology, 2005,14(7):585-593.

[14] Alderman AK,Hawley ST,Waljee J,et al.Understanding the impact of breast reconstruction on the surgical decision-making process for breast cancer[J].Cancer,2008,112(3):489-494.

[15] Ananian P,Houvenaeghel G,Protière C,et al.Determinants of patients'choice of reconstruction with mastectomy for primary breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(8):762-771.

[16] Takahashi M,Kai I,Hisata M,et al.The association between breast surgeons' attitudes toward breast reconstruction and their reconstruction-related information-giving behaviors:a nationwide survey in Japan[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(7):1507-1514.

[17] Adachi K,Ueno T,Fujioka T,et al.Psychosocial factors affecting the therapeutic decision-making and postoperative mood states in Japanese breast cancer patients who underwent various types of surgery:body image and sexuality[J].Jpn J Clin Oncol,2007,37 (6):412-418.

[18] Kronowitz SJ,Hunt KK,Kuerer HM,et al.Delayed-immediate breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(6):1617-1628.

[19] Kronowitz SJ,Robb GL.Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy:current issues[J].Plast Reconstr Surg,2004,114 (4):950-960.

[20] Kronowitz SJ,Kuerer HM.Advances and surgical decision-making for breast reconstruction[J].Cancer,2006,107(5):893-907.

[21] Pomahac B,Recht A,May JW,et al.New trends in breast cancer management: is the era of Immediate Breast Reconstruction Changing[J]?Ann Surg,2006,244(2):282-288.

[22] Shameem H,Yip CH,Fong E.Immediate breast reconstruction after mastectomy-Why do women choose this option[J]?Asian Pac J Cancer Prev,2008,9(3):409-412.

The Factors Influencing Post-Mastectomy Patients′Attitudes Towards Breast Reconstruction

MA Jianxun,LI Bi,LI Jianning, ZHANG Xin.
Department of Plastic Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. Corresponding author:LI Bi.

Objective To explore the related factors influencing post-mastectomy patients′attitudes towards breast reconstruction.Methods In PKU Third Hospital,PKU First Hospital,PKU People′s Hospital,and Beijing Cancer Hospital, post-mastectomy inpatients suffered from breast cancer were investigated with self-developed questionnaire. Descriptive, univariate,and multivariate Logistic regression analyses were used. Results One hundred and eight cases were counted finally，39.8%(43/108)of the patients thought the breast reconstruction reasonable.There was significant discrepancies in the factors of age,occupation,education,household income,child status,and whether the surgeons informed mammaplasty to patients or not.In binary Logistic regression analysis(forward:LR),only age,education,and whether to be informed of the option of reconstruction were the related factors. Conclusion More and more patients consider reconstruction as a reasonable option.Surgeons should update the knowledge of breast reconstruction,popularize mammaplasty for breast cancer patients and improve their attitudes towards breast reconstruction.

Breast cancer； Breast reconstruction； Acceptance； Related factors

R622

A

1673－0364（2010）06－0334－005

2010年11月12日，

2010年11月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.009

100191 北京市 北京大學(xué)第三醫(yī)院成形科。

李比。