腦脊液置換并鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效分析

彭正鋼 文玉蘭

(湖南省衡南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南 衡南 421001)

腦脊液置換并鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效分析

彭正鋼 文玉蘭

(湖南省衡南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖南 衡南 421001)

目的 探討腦脊液置換與地塞米松鞘內(nèi)注射治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)療效。方法 58例患者隨機(jī)分成治療組30例(常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用腦脊液置換聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射)和對(duì)照組28例(常規(guī)療法),分別觀察2組病人平均住院天數(shù)、頭痛平均天數(shù)、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、腦脊液正常時(shí)間與腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率及再出血、病死率。結(jié)果 治療組平均住院天數(shù)、頭痛平均天數(shù)、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、腦脊液正常時(shí)間明顯縮短,發(fā)生率明顯降低,差別有顯著性(P<0.01),而再出血、病死率無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 腦脊液置換與地塞米松鞘內(nèi)注射治療蛛網(wǎng)膜下腔出血有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥從而提高療效的特點(diǎn),適宜基層醫(yī)院開展。

腦脊液置換 蛛網(wǎng)膜下腔出血 地塞米松 療效 并發(fā)癥

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)內(nèi)科的常見病,多發(fā)病,該病起病急驟,并發(fā)癥多,病死率和致殘率均高,在有條件外科手術(shù)或介入治療的三甲醫(yī)院,病人擬采取外科手術(shù)或介入治療,治療時(shí)間在3d以內(nèi)或3周以后。但大部分病人,限于經(jīng)費(fèi)或其它原因,不能在3d以內(nèi)手術(shù)或介入治療,而只能在3周以后選擇采取外科手術(shù)或介入治療。然而,發(fā)病后3d～3周是原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病人發(fā)生腦血管痙攣、急(慢)性腦積水及再出血的高發(fā)時(shí)間[1]。因此,臨床確診SAH后,在去除病因的同時(shí),應(yīng)盡早清除血腫,防治SAH后的并發(fā)癥。我科自從2007年以來,采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松治療SAH30例,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例均系我院神經(jīng)內(nèi)科2007年1月至2009年6月住院病例。入選病例均按照1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并全部經(jīng)頭顱CT掃描和腰穿證實(shí),確診為SAH。為準(zhǔn)確評(píng)定療效,我們按入院先后順序隨機(jī)抽樣分為2組。對(duì)照組按常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,再做腦脊液置換并鞘內(nèi)注射地塞米松。治療組30例,男12例,女18例,年齡34～65歲,平均45.5歲;對(duì)照組28例,男11例,女17例,年齡32～70歲,平均44.0歲,2組均在發(fā)病后48h內(nèi)入院。按Hunt-Hess法分級(jí)[3]:治療組30例中,Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)9例;對(duì)照組28例中,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)16例,Ⅳ級(jí)8例。2組主要癥狀和體征大致相仿。5級(jí)患者入院時(shí)即呈深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài),絕大多數(shù)24h內(nèi)死亡,不宜腰椎穿刺,故2組均未包括。2組性別、年齡、就診時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療,主要包括:絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜,控制血壓,止血、脫水、鈣離子拮抗劑,維持水電解質(zhì)、酸堿代謝平衡,保持大小便通暢,預(yù)防合并感染及對(duì)癥治療等;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,顱內(nèi)壓高者用20%甘露醇125mL快速靜脈滴注,靜推呋塞米(速尿)40mg,30min后行腰椎穿刺術(shù)。術(shù)中煩躁不安者給予西地泮(安定)鎮(zhèn)靜治療。3級(jí)、4級(jí)患者,病后12～24h進(jìn)行第1次腦脊液置換;1級(jí)、2級(jí)患者于發(fā)病24h后首次腦脊液置換。具體操作為:腰穿成功后先測(cè)試顱內(nèi)壓,緩慢放出腦脊液8～10mL,再緩慢推入7～9mL生理鹽水,留置5～10min后,再緩慢放出8～10mL,再緩慢推入7～9mL生理鹽水。如此反復(fù)3～4次。最后一次置換時(shí)加入地塞米松5～10mg注入,術(shù)終前復(fù)測(cè)顱內(nèi)壓,最好比術(shù)前降10～30mmH2O(1mmH2O=0.133kPa)。置換次數(shù)和每次放出腦脊液的量具體根據(jù)患者的癥狀、體征、腦脊液性狀、顱內(nèi)壓而定,視病情輕重決定每日或隔日進(jìn)行,一般置換4～8次,至患者頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直消失,腦脊液清亮,細(xì)胞數(shù)、蛋白定量、顱內(nèi)壓正常后停止置換。病后超過10d再進(jìn)行置換意義不大。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。

表1 2組臨床恢復(fù)時(shí)間對(duì)比()

表1 2組臨床恢復(fù)時(shí)間對(duì)比()

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

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表2 并發(fā)癥比較[例(%)]

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定 根據(jù)1995年第4屆全國腦血管病會(huì)議制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)治愈:癥狀、體征消失,無后遺癥;(2)顯效:癥狀基本消失,肌力提高2～3級(jí),生活自理;(3)進(jìn)步:癥狀基本消失,但留有不同程度的后遺癥;(4)無效:死亡或癥狀、體征無改善。

1.3.2 腦血管痙攣(CVS)判定指征[4](1)經(jīng)治療或休息SAH癥狀好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)持久或進(jìn)行性加重性頭痛、惡心、嘔吐;(2)意識(shí)障礙突然加重;(3)出現(xiàn)失語、偏癱、偏盲等局灶定位體征;(4)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)證實(shí)有CVS征;(5)除外SAH再出血。當(dāng)具備前4項(xiàng)中任意一項(xiàng)并與第5項(xiàng)并存,即可明確診斷。

1.3.3 再出血判定指征[4](1)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷、腦膜刺激征加重,甚至死亡;(2)復(fù)查頭顱CT,出血征增大;(3)復(fù)查腦脊液呈新鮮紅色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及病情恢復(fù)時(shí)間比較(表1)

可以看出治療組平均住院天數(shù)、頭痛平均天數(shù)、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、腦脊液正常時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)。

2.2 主要并發(fā)癥

我們于病后2周評(píng)定其主要并發(fā)癥情況見表2,可以看出治療后主要并發(fā)癥腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率治療組少于對(duì)照組(P<0.01),病死率及再出血率無顯著差異(P>0.05)。

2.3 臨床療效比較(表3)

治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

SAH患病率為31/10萬,約占腦卒中的3%左右,但卻占腦卒中死亡的5%和因腦卒中而減壽的25%以上[5]。病死率在32%～67%,而生存者還有1/3需要依賴他人生活[6]。導(dǎo)致病情惡化的主要因素是:腦血管痙攣、腦積水及再出血。腦血管痙攣是SAH常見并發(fā)癥,其發(fā)生率大約33%～66%[7]。Fisher發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血量明顯相關(guān)[8],其中再出血的發(fā)生率為20%～40%,1個(gè)月內(nèi)再發(fā)率達(dá)91.3%[9]。鎮(zhèn)靜、限制活動(dòng)、控制血壓、抗纖溶可減少再出血的機(jī)率。若有條件早期行DSA動(dòng)脈造影、動(dòng)脈瘤手術(shù)切除以及血管內(nèi)介入治療,可大大提高治愈率。但于基層醫(yī)院缺乏定性定位診斷的技術(shù)設(shè)備及手術(shù)技能,積極內(nèi)科治療仍是首選措施。腦室積血或腦池內(nèi)血量增加,血塊常堵塞中腦導(dǎo)水管出口、第四腦室出口及基底池,影響腦脊液的正常循環(huán),蛛網(wǎng)膜下腔積血刺激腦膜引起腦膜的輕度炎性反應(yīng)及腦水腫,以后可以發(fā)生粘連形成腦積水。少量多次置換腦脊液可減輕上述刺激反應(yīng)及循環(huán)梗阻,鞘內(nèi)注入地塞米松有非特異抗炎作用,減輕蛛網(wǎng)膜顆粒的非特異性炎癥,預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連,從而減少SAH后腦積水的發(fā)生。同時(shí)可有效減輕腦水腫。文獻(xiàn)報(bào)道,SAH后腦積水發(fā)生率40%～70%,是影響SAH預(yù)后的主要并發(fā)癥[10]。腦積水形成的主要原因是蛛網(wǎng)膜下腔積血,蛛網(wǎng)膜顆粒腫脹、被血凝塊堵塞,導(dǎo)致腦脊液吸收障礙。本研究中,置換組腦積水發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明,地塞米松對(duì)預(yù)防腦積水有協(xié)同作用。大量引流腦脊液會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣及加重腦積水、增加再出血幾率,故需少量多次置換。本組研究顯示此療法減輕頭痛、預(yù)防腦血管痙攣、腦積水、再出血明顯優(yōu)于一般內(nèi)科常規(guī)治療。我們經(jīng)過數(shù)年的臨床實(shí)踐證實(shí)腦脊液置換并鞘內(nèi)注射地塞米松不失為SAH內(nèi)科一積極治療方法,安全可靠,值得推廣。對(duì)于不能開展血管造影術(shù)和血管內(nèi)治療時(shí),建議選用此法,病情穩(wěn)定后送上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查和治療。早期及時(shí)進(jìn)行腦脊液置換,配合椎管內(nèi)注入地塞米松,有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥從而提高療效的特點(diǎn),其方法簡(jiǎn)單、安全、有效,對(duì)未進(jìn)行腦外科根治性手術(shù)病例,是很有價(jià)值的保守治療方法,適宜基層醫(yī)院開展,在大醫(yī)院也有應(yīng)用價(jià)值。

表3 2組臨床療效比較

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R743.3

A

1674-0742(2010)07(c)-0064-03

2010-05-12