脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂的護(hù)理措施探討

黃苑芬 謝培英 曾秋華

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東 深圳 518116)

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂的護(hù)理措施探討

黃苑芬 謝培英 曾秋華

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 廣東 深圳 518116)

目的 觀察脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂患者施于2種不同被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法的康復(fù)效果,探討有效的護(hù)理對(duì)策與措施。方法將37例脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂患者隨機(jī)分成A(觀察組)、B(對(duì)照組)2組。A組19例采用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),B組18例行踝關(guān)節(jié)人工手法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。觀察記錄運(yùn)動(dòng)12周后2組踝關(guān)節(jié)及肌力的恢復(fù)情況,應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 A組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力明顯優(yōu)于B組。結(jié)論 應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器對(duì)脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂患者施于被動(dòng)運(yùn)動(dòng),康復(fù)效果明顯優(yōu)于人工被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

脛骨骨折內(nèi)固定 足下垂 護(hù)理措施 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)A STUDY OF NURSING

采用切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式對(duì)有手術(shù)指征的脛骨骨折患者施術(shù),經(jīng)眾多的臨床驗(yàn)證效果優(yōu)良,但術(shù)后易并發(fā)足下垂卻是一個(gè)較為棘手的護(hù)理問題。本科自2001年1月至2009年11月出現(xiàn)了不同程度的足下垂病例37例。現(xiàn)結(jié)合肌電檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度監(jiān)測(cè),為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生及有效糾正此類并發(fā)癥,對(duì)其病因及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法做如下探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組男28例,女9例;年齡19～57歲,平均39.4歲。單純脛骨骨折3例,脛腓骨雙骨折34例,均為閉合性。多段脛骨骨折12例。脛骨橫斷骨折7例,螺旋形骨折11例,粉碎性骨折13例。脛骨上段骨折23例,中段12例,下段2例。本組病人術(shù)前傷肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查均陰性,肌力Ⅳ～Ⅴ級(jí);術(shù)前術(shù)后未出現(xiàn)骨筋膜間隙綜合征表現(xiàn)。病人入院后手術(shù)入路均采用小腿前外側(cè)切口。采用AO自動(dòng)加壓鋼板(D.C.P)做內(nèi)固定。均在術(shù)后1～3d內(nèi)即發(fā)現(xiàn)脛前肌力下降,足呈下垂?fàn)睢?/p>

表1 2種被動(dòng)鍛煉方法的康復(fù)效果

1.2 肌電檢查與結(jié)果

37例患者在術(shù)后13～20d內(nèi)進(jìn)行了脛骨前肌肌電檢查及雙側(cè)腓深神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定。發(fā)現(xiàn)37例患者的腓深神經(jīng)傳導(dǎo)速度有不同程度的下降,患側(cè)平均值為39.1m/s(SD3.5),健側(cè)51.2m/s(SD3.5),P＜0.05,有顯著意義?；紓?cè)脛骨前肌肌電檢查發(fā)現(xiàn)插入電位延長(zhǎng)32例,出現(xiàn)異常纖顫9例。

1.3 方法

將脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后1～3d并發(fā)足下垂的37例患者隨機(jī)分為A組(觀察組)19例、B組(對(duì)照組)18例,2組均于術(shù)后第4天開始行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。A組患者應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(lower limb joints rehabilitation trainers)每天進(jìn)行規(guī)范的患肢踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉,每天上、下午各1次,每次60min,共120min,角度自蹠屈10°、背伸30°開始,逐漸增加,以每天增加蹠屈3°、背伸10°為宜,至蹠屈30°、背伸90°則維持此角度繼續(xù)鍛煉,運(yùn)動(dòng)頻率為每分鐘1個(gè)周期,移動(dòng)速度為2～6mm/s,循環(huán)周期為2～6min;B組患者則按傳統(tǒng)的人工被動(dòng)鍛煉方法進(jìn)行被動(dòng)鍛煉,即自遠(yuǎn)心端至近心端行肌肉按摩10min,然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng),踝關(guān)節(jié)蹠屈、背伸角度同A組,活動(dòng)15min后施于活動(dòng)者用左手平托患肢踝關(guān)節(jié),右手握住患足各趾呈圓周狀旋內(nèi)、旋外進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)15min,計(jì)時(shí)40min。每天上、下午、睡前各1次,總計(jì)時(shí)間為120min。2組活動(dòng)后均置患肢關(guān)節(jié)于功能位,2組療程均為12周,并于第0、4、8、12周對(duì)A組、B組患肢踝關(guān)節(jié)屈伸角度進(jìn)行測(cè)量及肌力檢查,統(tǒng)計(jì)A、B2組患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力情況,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,確定出脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂患者預(yù)防足下垂最有效的被動(dòng)鍛煉方法。

2 結(jié)果

A組19例中17例踝關(guān)節(jié)蹠屈、背伸角度達(dá)正常、肌力達(dá)Ⅴ級(jí)效果為優(yōu),僅2例踝關(guān)節(jié)蹠屈角度為30°,背伸角度為80°,肌力Ⅳ級(jí)效果為良;B組18例中11例踝關(guān)節(jié)蹠屈、背伸角度達(dá)正常,肌力達(dá)Ⅴ級(jí)效果為優(yōu),5例踝關(guān)節(jié)蹠屈角度為30°、背伸角度為70°,肌力Ⅳ級(jí),2例踝關(guān)節(jié)蹠屈角度為30°,背伸角度為50°,肌力Ⅳ級(jí)效果為良。

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,卡方檢驗(yàn),自由度=1,卡方值為4.92,0.01

3 結(jié)語(yǔ)

足下垂是由于手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)源性制動(dòng)或不可避免的骨肌系統(tǒng)廢用而形成的并發(fā)癥,一旦發(fā)生將對(duì)手術(shù)的愈后及患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果,故在做好術(shù)中預(yù)防的同時(shí)必須在發(fā)現(xiàn)足下垂征兆的早期盡快采取措施糾正?；谀壳捌毡榇嬖谧o(hù)理人員缺編的狀況,傳統(tǒng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手法雖有一定的效果,但存在非常費(fèi)時(shí)費(fèi)力的缺點(diǎn),且往往在護(hù)理工作繁忙時(shí)不能保證運(yùn)動(dòng)時(shí)間而流于形式,同時(shí)還因施于運(yùn)動(dòng)者的力度、角度的把握差異而影響效果。CPM下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器是以維持被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論為基礎(chǔ),通過(guò)模擬人體自然運(yùn)動(dòng),激發(fā)人體的自然復(fù)原力,發(fā)揮組織代償作用,進(jìn)行下肢肌肉關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練的一種儀器,CPM通過(guò)帶動(dòng)患肢作持續(xù)被動(dòng)的伸屈運(yùn)動(dòng),使關(guān)節(jié)、肌肉內(nèi)的壓力呈周期性、正弦曲線變化,促進(jìn)血液、淋巴液的回流,從而最大限度的減少或避免了肌肉軟組織的攣縮及關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性粘連和軟骨的退行性改變,改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[1]。CPM被動(dòng)運(yùn)動(dòng)具有運(yùn)動(dòng)前設(shè)置好的量化運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、角度、速度等可供確切的實(shí)施而不受護(hù)理人員少,人為的減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間或施于運(yùn)動(dòng)者把握角度、力度等差異的影響,效果更為確切。

本組患者采用CPM及人工被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案均由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑實(shí)施,護(hù)士在整個(gè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中從每個(gè)細(xì)節(jié)捕捉病情的歸轉(zhuǎn)信息,如詢問患者的自我感受,疼痛程度,細(xì)致地觀察患肢腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及內(nèi)固定處是否有異常并按病程及時(shí)行其他關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉,避免了盲目施行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)而致其他并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)A、B兩組兩種鍛煉方法的康復(fù)效果分析,采用CPM對(duì)脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂者施于被動(dòng)運(yùn)動(dòng),康復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的人工手法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。故采用CPM糾正脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂值得在臨床推廣。

4 討論

4.1 足下垂形成的原因

脛前肌起于脛骨外側(cè)面上的2/3、鄰近骨間膜及深筋膜的深面,肌腱經(jīng)小腿橫韌帶及小腿十字韌帶之下,止于第1楔骨與第一跖骨底的內(nèi)側(cè)[2]。如果因手術(shù)顯露而廣泛剝離脛前肌在脛骨上的附力處,勢(shì)必使肌肉的收縮力下降。本組37例中屬上段骨折的占29例,下段骨折僅8例。此類患者的骨折線較長(zhǎng),且往往由直接暴力導(dǎo)致的粉碎性骨折占相當(dāng)比例,所需內(nèi)固定鋼板又比較長(zhǎng)。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為植入內(nèi)固定的需要而大面積剝離脛前肌的附力點(diǎn)是造成足下垂的主要原因之一。加之術(shù)后患者害怕疼痛,長(zhǎng)期不活動(dòng)踝關(guān)節(jié),使踝關(guān)節(jié)處于長(zhǎng)期的制動(dòng)狀態(tài)也是其原因之一。

導(dǎo)致足下垂的另一個(gè)原因是醫(yī)源性腓深神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)在腓骨頸分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng),腓深神經(jīng)在小腿與脛前動(dòng)脈伴行,走在脛骨前肌系帶下并支配該肌,在踝部分為內(nèi)、外二支,外側(cè)末端分支供給伸趾短肌,更近端的分支支配足及趾的伸肌[2]。手術(shù)中拉鉤向外側(cè)持續(xù)牽拉脛前肌顯露骨折端,可能導(dǎo)致腓深神經(jīng)牽拉傷,是脛前肌處于完全或部分去神經(jīng)支配狀態(tài)。經(jīng)測(cè)試,本組腓深神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降,以及脛前肌插入電位延長(zhǎng)、出現(xiàn)異常纖顫均支持這種推論。

4.2 術(shù)中預(yù)防措施

因外加壓型加壓鋼板要求切口較長(zhǎng),剝離范圍大,故目前臨床上多使用自動(dòng)加壓鋼板B-agby型或D.C.P。根據(jù)AO內(nèi)固定原則,鋼板長(zhǎng)度一般為脛骨干直徑的4～5倍,因此切口及剝離脛前肌的長(zhǎng)度應(yīng)以此為依據(jù),盡量減少不必要的大面積剝離。

4.3 護(hù)理措施

Salter在70年代初提出的關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的概念,其研究表明,持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)軟骨有限的愈合力,促進(jìn)全層軟骨損傷的愈合,同時(shí)還可有效地預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連[3]。如果關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不活動(dòng),就會(huì)引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和關(guān)節(jié)軟骨因得不到營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生的退行性改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛[4];患肢經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間固定或未行功能鍛煉靜脈血和淋巴液回流不暢、關(guān)節(jié)周圍組織有漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積,可使關(guān)節(jié)內(nèi)外組織發(fā)生纖維性粘連,關(guān)節(jié)缺乏活動(dòng),關(guān)節(jié)囊及周圍肌的攣縮,使關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失[5]。足下垂一旦形成將嚴(yán)重影響患者心理與生理的康復(fù)及生活質(zhì)量,并將成為一社會(huì)問題。因此探討正確、有效的防治脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)足下垂的護(hù)理對(duì)策與措施,具有頗高的臨床護(hù)理價(jià)值及良好的社會(huì)效益。

[1]鄒毅,李蘭芝.CPM預(yù)防截癱患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)藥,2004,5(4):81.

[2]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1989:880.

[3]戴力揚(yáng),盧建熙.持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,1994,13(4):245～247.

[4]杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:244.

[5]李對(duì)秋.CPM及預(yù)防股骨髁上、髁間骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直調(diào)查[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(1):18.

Measures for Foot Drop Complicated after Internal Fixation of Tiial Fractures

HUANG Yuanfen XIE Peiying ZENG Qiuhua

Longgang central hospital,Shenzhen City,Guangdong 518116,China

Objective The purpose of this study was to observe the recovery effects for patients imposed on two different CPM methods which foot drop were complicated after internal fixation of tibial fractures,and to discuss effective nursing strategies and measures.Methods 37 cases of foot drop complicated after internal fixation of tibial fractures were randomly divided into A(observation group),B(control group) groups: group A of 19 patients for ankle passive motion with lower limb joints rehabilitation trainers, group B of 18 patients for ankle passive motion with artificial methods. Observe and record ankle movement and muscle strength recovery after 12 weeks in two groups,and results applied statistics analysis.Results Group A of ankle joint mobility, muscle strength significantly was better than group B.Conclusion Recovery effects of group A is superior to manual passive movement which lower limb joints rehabilitation trainers were applied for foot drop patients complicated after internal fixation of tibial fractures to help passive exercise.

Internal fixation of tibial fractures;Foot drop;Nursing measures;Continuous passive motion

R682.16

A

1674-0742(2010)07(c)-0013-02

2010-04-20