脾切除胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓癥

謝國(guó)斌

(安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 湖南 常德 415615)

脾切除胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓癥

謝國(guó)斌

(安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 湖南 常德 415615)

本文報(bào)導(dǎo)用新的斷流術(shù)式-胃賁門區(qū)靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓癥,無(wú)手術(shù)死亡率,近期止血效果好,僅1例發(fā)生上消化道再次出血,食道靜脈曲張,肝功能均有明顯的恢復(fù)或好轉(zhuǎn),且手術(shù)簡(jiǎn)單,損傷小,易于掌握推廣。

門靜脈高壓癥 栓塞術(shù) 胃冠狀靜脈

肝硬化病人40%出現(xiàn)胃底。食管靜脈曲張。其中50%～60%可并大出血[1]。如何解決這一難題仍在探討之中,各種斷流術(shù)治療門脈高壓。食管胃底靜脈曲張出血其出血率在4.2%～19%[2～3]。84年劉效恭介紹栓塞術(shù)無(wú)近期再出血[4]。止血效果確切,該術(shù)式作為一種新的斷流術(shù)式已被人們接受,85～88年我們參照此法已行手術(shù)21例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例中男性16例,女性5例,年齡19～63歲,平均為47.7歲,病理切片:17例為血吸蟲性肝硬化,3例為肝炎后肝硬化,1例為結(jié)節(jié)性肝硬化,肝功能分級(jí)(child 分級(jí)):A級(jí)6例,B級(jí)13例,C級(jí)2例。術(shù)前有上消化道出血史者8例,其中3例行急診手術(shù),18例術(shù)前內(nèi)窺鏡檢查食道靜脈曲張4～6級(jí)。3例急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)門脈系靜脈明顯增粗。

1.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

連硬外麻。取左上腹旁正中切口,上到劍突,下平臍開腹后先從大網(wǎng)膜測(cè)自由門靜脈壓(FPP)和冠狀靜脈壓.肝活檢,切除脾臟并測(cè)門靜脈壓力及冠壓,結(jié)扎脾動(dòng)脈,顯露胃冠狀靜脈起始部并結(jié)扎,以阻斷與脾靜脈聯(lián)系,在胃小彎處結(jié)扎胃右靜脈,在胃冠狀靜脈結(jié)扎線遠(yuǎn)端全周游離胃冠狀靜脈長(zhǎng)約3cm。并插入一長(zhǎng)約10cm左右硅膠管。用干烤空針通過(guò)硅膠管在15s內(nèi)注入含有顯影劑的氰基丙稀酸酯(肝膠)約8～12mL,注射后10～15s就能聚合,產(chǎn)生永久性的管腔堵塞,最后測(cè)門靜脈壓力。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察胃液改變,如從胃管抽吸出紅色液體,則可能有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。本組3例有此情況出現(xiàn),通過(guò)靜脈滴注西米替叮痊愈,一般3d后撥胃管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝功能,作內(nèi)窺鏡及胸腹X線檢查。

1.4 手術(shù)效果

本組21例栓塞前FPP為3.1～4.3Kpa,平均為3.4Kpa,栓塞后其壓力為3.3～4.6Kpa,栓塞后門脈壓力增高,為側(cè)枝循環(huán)被陰塞,使肝的門靜脈血液灌流量增加。本組21例無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍3例,1例于術(shù)后45d發(fā)生再出血,術(shù)后1個(gè)月胸腹片顯示栓塞范圍廣泛,可達(dá)賁門上10～12cm,復(fù)查肝功能及食道吞鋇,內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果見(jiàn)表1,2。

表1 手術(shù)前后食道靜脈曲張情況

表2 手術(shù)前后肝功能情況child分類

2 討論

門脈高壓手術(shù)方式雖多,概括可分為斷流及分流兩大類,隨著門脈高壓血?jiǎng)恿W(xué)研究的深入,分流術(shù)有減少趨勢(shì),而斷流術(shù)逐漸廣泛[5]。栓塞術(shù)作為一種斷流術(shù)以引起人們重視。斷流術(shù)治療門脈高壓所致上消化道出血的效果取決于斷流是否徹底,而出血部位可發(fā)生在胃底至食道下段較廣泛的區(qū)域,自裘法祖提出高位食管支以來(lái),離斷范圍達(dá)賁門上12～15cm[6]。一般的經(jīng)腹賁門周圍血管離斷難以達(dá)到上述要求,而經(jīng)胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大?；謴?fù)時(shí)間較長(zhǎng),晚引起胸積液和胃潴留,手術(shù)技術(shù)要求高,難以在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣。栓塞范圍廣泛,術(shù)中栓塞后用手可觸及被栓塞范圍可達(dá)賁門上10～12cm,達(dá)到了Sugiura要求離斷的范圍。與斷流術(shù)相比,栓塞術(shù)省去了賁門周圍血管離斷,也未切斷胃迷走神經(jīng),生理干擾少,對(duì)于維持食道內(nèi)壓力。胃蠕動(dòng),防止胃潴留均有良好的作用,手術(shù)死亡率低,本級(jí)無(wú)一例死亡,且由于側(cè)枝循環(huán)被阻塞,向肝靜脈血流量增加,從而有利于肝臟功能的改善。本組21例除1例消化道出血合并腹水,黃疸病人急診手術(shù),肝功能無(wú)改變外,其他均有不同程度的好轉(zhuǎn),近期止血效果確切,本組除1例外,其余無(wú)出血現(xiàn)象,90%食道靜脈曲張有不同程度的好轉(zhuǎn)或消失。

我們認(rèn)為該術(shù)式符合裘法祖提出的幾點(diǎn)要求[1]:即(1)手術(shù)損傷小,對(duì)病人負(fù)擔(dān)輕,對(duì)肝功能影響小,手術(shù)死亡率底;(2)近期止血效果確切;(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)易,便于推廣。因病例的選擇顯得十分重要。且簡(jiǎn)單易行的手術(shù)易被基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員接受。而栓塞術(shù)就是這樣一種手術(shù),至于防止性手術(shù)問(wèn)題,因?yàn)槭彻?、胃底靜脈曲張串者50%～60%可并大出血[1]。且日前無(wú)法預(yù)測(cè)哪種病人易出血及何時(shí)出血,只要掌握適應(yīng)證,選擇那些有高度出血危險(xiǎn)的病例進(jìn)行栓塞術(shù)是可取的。

[1]裘法祖.進(jìn)一步探討門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲張破裂大出血的外科治療措施[J].中華外科雜志,1981,19:193.

[2]戴植本.賁門周圍血管離斷術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血[J].中華外科雜志,1981,4:210.

[3]彭德恕.門體靜脈阻斷術(shù)治療門脈高壓后引起的上消化道出血[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1977,57:19.

[4]劉效恭.門廳靜脈斷流術(shù)的一種新方法-胃賁門區(qū)靜脈栓塞術(shù)[J].陜西新醫(yī)藥,1984,13(3):5.

[5]裘法祖.處理門脈高壓癥并發(fā)食管胃底曲張脈破裂大出血行分流術(shù)還是斷流術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,1984,4(2):57.

[6]Sugiura M,Futagawa S,Worid J.Surg,1984,8:637～68.

R473.6

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1674-0742(2010)08(c)-0037-01

2010-06-11