關(guān)節(jié)鏡下股骨髁骨軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)

朱慶軍 霍文玲

骨軟骨骨折是一種少見疾病，多發(fā)生于青少年，有人認(rèn)為其為外傷后骨軟骨骨折或反復(fù)輕度外傷導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、骨軟骨壞死脫落所致；也有人提出與細(xì)菌栓子或脂肪栓塞終末動(dòng)脈以及家族遺傳等有關(guān)，但以創(chuàng)傷理論更為重要[1]。脫落碎片包括軟骨和其下方骨質(zhì)，主要發(fā)生在股骨內(nèi)、外側(cè)髁。其治療是一個(gè)臨床上的難點(diǎn)。2003至 2007年我科收治的股骨髁骨軟骨骨折患者 10例，均行關(guān)節(jié)鏡下股骨髁骨軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)，臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例均為單純股骨髁骨軟骨骨折，均獲得隨訪。其中男 6例，女 4例；年齡 14～21歲，平均年齡 16.3歲；左側(cè) 5例，右側(cè) 5例；內(nèi)髁骨折 8例，外髁骨折 2例；受傷時(shí)間3～28d，平均 13d；骨折塊直徑 1.5～2.5 cm，平均 2.1 cm；受傷原因，踢足球受傷 5例，日常生活中扭傷 3例，打籃球受傷 1例，車禍?zhǔn)軅?1例?；颊呔鶓?yīng)用克氏針固定。

1.2 診斷 患者可有關(guān)節(jié)鈍痛活動(dòng)加重，休息減輕，關(guān)節(jié)腫脹，游離體，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，血腫和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，查體可見關(guān)節(jié)腫脹、積液、壓痛，觸及包塊活動(dòng)受限，可聞捻發(fā)音，肌肉萎縮，股骨內(nèi)髁和外髁均可發(fā)病可引出壓痛。X線檢查可見:早期無(wú)明顯變化或有軟骨下骨質(zhì)線樣吸收變化。晚期可見股骨髁有明顯的骨質(zhì)吸收壞死或骨缺損影像。MRI可詳盡顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)需造影直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)及對(duì)骨髓病變顯示的極其敏感性已成為早期診斷剝脫性骨軟骨炎和進(jìn)行分期的有效方法[2]。影像學(xué)檢查均顯示為股骨髁骨軟骨骨折，手術(shù)指征明確，行關(guān)節(jié)鏡下股骨髁骨軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3 骨軟骨骨折的分期 Ⅰ期:軟骨下骨質(zhì)壞死之后繼發(fā)累及到軟骨、關(guān)節(jié)軟骨的表現(xiàn)是稍變軟，失去光澤。Ⅱ期:關(guān)節(jié)面的一部分連同軟骨下的一小片松質(zhì)骨逐漸因缺血而發(fā)生壞死與周圍正常組織分離。Ⅲ期:再進(jìn)展軟骨脫落剝脫處骨質(zhì)凹陷下去底部附有纖維組織，邊緣不整呈火山口樣變[3]。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)中所見 連續(xù)硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下，應(yīng)用止血帶。在關(guān)節(jié)鏡下通過(guò)常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路探查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步確定診斷以及骨折的部位和情況，并處理半月板損傷，滑膜損傷等合并損傷(圖 1)。所有患者均無(wú)脛骨平臺(tái)骨折、髕骨骨折等其他嚴(yán)重合并損傷，可見游離的骨軟骨片，其上均附有一定量松質(zhì)骨，確定股骨髁于之匹配的缺損部位后，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲角度，即可行復(fù)位內(nèi)固定。游離骨片復(fù)位后，從關(guān)節(jié)鏡入路打入克氏針，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲度直到合適的打入位置，自股骨髁前面垂直向脫落的軟骨片鉆 3個(gè)直徑1.5 mm克氏針，盡可能使其于軟骨片邊緣，呈等邊三角形，務(wù)必使針尖位于軟骨片內(nèi)，針尾約 2 mm露于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以便行內(nèi)固定取出[4]。

圖 1 患者，男，19歲，行關(guān)節(jié)鏡下股骨髁骨軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)?？梢姽晒莾?nèi)髁骨軟骨脫落直徑約2.5 cm，骨折塊復(fù)位良好，固定良好

1.5 術(shù)后處理 長(zhǎng)腿石膏托制動(dòng)，4～6周后行屈膝功能訓(xùn)練，8周后保護(hù)性負(fù)重，12周后負(fù)重下逐漸屈膝功能鍛煉，6個(gè)月后所有患者關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定取出術(shù)。應(yīng)用前內(nèi)及前外側(cè)手術(shù)入路互為觀察及操作入路，應(yīng)用探針探查骨折塊愈合情況，10例患者均愈合良好，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以止血鉗將克氏針取出(圖 2)。1年后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[5]。

圖 2 6個(gè)月后關(guān)節(jié)鏡探查見骨折塊愈合良好，并行關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定取出術(shù)

2 結(jié)果

12例患者均獲得隨訪，時(shí)間 6～20個(gè)月，平均 16個(gè)月。其中康復(fù)期出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)不適 2例，但未見骨折移位，取出內(nèi)固定后癥狀逐漸消失；出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、骨折輕度移位 1例，關(guān)節(jié)鏡下行軟骨修正術(shù)后功能恢復(fù)良好。所有患者終止隨訪時(shí)除 1例骨折時(shí)間較長(zhǎng)的患者(28 d)活動(dòng)量過(guò)大后膝關(guān)節(jié)輕度不適，其余膝關(guān)節(jié)不適感均消失，功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 本病病因不明 一部分認(rèn)為外傷可能是致病因素，由于外傷引起軟骨下骨折，逐漸形成碎片分離，或因傷及一部分關(guān)節(jié)面，引起局部血供障礙，導(dǎo)致局部骨質(zhì)和軟骨壞死，逐漸脫落。Smolders等[6]認(rèn)為一般內(nèi)髁的隆突大于外側(cè)髁的隆突，并且常見內(nèi)側(cè)髁間隆突有增殖肥大現(xiàn)象，因而認(rèn)為脛骨與股骨之間有強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)或髁間隆突強(qiáng)烈向內(nèi)側(cè)移位時(shí)，將沖擊股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面；一部分學(xué)者認(rèn)為是由于骨端終末動(dòng)脈的栓塞，使一塊骨質(zhì)及其軟骨骨面的血供受累，而發(fā)生缺血性壞死[4]；有學(xué)者認(rèn)為在體質(zhì)上對(duì)本病有先天易感性，因?yàn)樵谕患易逯锌捎袛?shù)人患此病，或一個(gè)患病者雙側(cè)性，或有幾個(gè)不同的關(guān)節(jié)同時(shí)患病[5]。Crawford等[7]從 200例膝關(guān)節(jié)剝脫性軟骨炎病例中觀察出這種疾病在臨床上的一些特點(diǎn)。股骨髁是最常受損害的部位。髕骨剝脫性軟骨炎臨床上不常見，而且累及脛骨上端平臺(tái)區(qū)者臨床上則更為罕見。在該觀察中發(fā)現(xiàn)最常見的部位和骨損的位置是股骨內(nèi)髁。在所有 200例患者的觀察中，發(fā)生在股骨內(nèi)髁的約占 85%，其中較為典型占 69%，延伸典型占 6%，下中心型約占 10%；發(fā)生在股骨外髁約占 15%，其中下中心型約占 13%，前側(cè)型占 2%。具有膝關(guān)節(jié)單側(cè)損害(即發(fā)生在單側(cè)膝關(guān)節(jié)者)占 74%，雙側(cè)損害者占 26%。男性發(fā)生率多于女性，為女性的 2倍左右。并有 46%的患者在初期就可看到有游離體的存在。大多數(shù)發(fā)病年齡在 10～20歲，且老年患者比較少見[8]。本研究基本符合文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2 診斷 結(jié)合本組 10例患者的診斷，根據(jù)術(shù)后明顯外傷史，受傷時(shí)關(guān)節(jié)異響，受傷早期活動(dòng)時(shí)有交鎖征，患者恐懼疼痛不敢主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)屈膝時(shí)誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)劇痛，關(guān)節(jié)疼痛及腫脹進(jìn)行性加重。結(jié)合影像學(xué)顯示的游離骨塊，以及關(guān)節(jié)鏡下探查，不難做出診斷。

3.3 適應(yīng)證 (1)骨折塊不適過(guò)大，基本掌握在直徑 ＜3 cm為宜；(2)骨折時(shí)間不適過(guò)長(zhǎng)，＜1個(gè)月為宜；(3)骨折片位置不適太靠后，股骨后髁的骨折鏡下操作難度大，不適施行；(4)骨折片盡量帶多的骨折利于愈合[9]。

3.4 治療經(jīng)過(guò) 股骨髁骨軟骨骨折脫落的骨關(guān)節(jié)面較大，應(yīng)行手術(shù)修復(fù)而不能簡(jiǎn)單摘除，以免較大的軟骨面缺損，發(fā)生并發(fā)癥?？耸厢樄潭?，它使骨折片穩(wěn)定性大大提高，同時(shí)減少了關(guān)節(jié)痛的程度和時(shí)間，并且應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡行內(nèi)固定取出，大大降低了患肢的創(chuàng)傷[10]。傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，患者功能鍛煉困難，然而本研究中各患者膝關(guān)節(jié)功能基本都恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，便于最大限度的恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。本組中 1例患者傷后 28 d就診，隨訪末期有關(guān)節(jié)不適，我們認(rèn)為是由于病程太長(zhǎng)，而影響了手術(shù)效果。另外，對(duì)于后髁的骨軟骨骨折，關(guān)節(jié)鏡操作有一定困難，為了避免增加手術(shù)時(shí)間和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可以配合切開手術(shù)治療。

3.5 功能鍛煉 傳統(tǒng)的切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者功能鍛煉困難，過(guò)早的功能鍛煉會(huì)使骨折塊不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致愈合不良，甚至手術(shù)失敗，但是固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，又會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)留下屈曲障礙等功能障礙。本研究中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者長(zhǎng)腿石膏托制動(dòng)，4～6周后行屈膝功能訓(xùn)練，8周后保護(hù)性負(fù)重，12周后負(fù)重下逐漸屈膝功能鍛煉，6個(gè)月后所有患者關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定取出術(shù)。未見患者出現(xiàn)功能障礙，說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)既可以保證骨折塊充分愈合，又可以有效避免膝關(guān)節(jié)殘留功能障礙。

綜上所述，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具有手術(shù)切口小，功能恢復(fù)好，臨床效果好等特點(diǎn)，只要掌握好其適應(yīng)證，便可以充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的作用。

1 張羽飛 ，王立德，王福生，等.關(guān)節(jié)鏡下診斷與治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8:975-977.

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