基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血鉆孔引流手術(shù)方式選擇

劉全志

高血壓腦出血(HICH)是繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，致死率和致殘率高等特點(diǎn)［1］。據(jù)報(bào)道病死率35% ～52%，6個(gè)月后僅有20%存活者能夠生活自理［2］。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，外科已積極介入對(duì)高血壓腦出血的治療，但其治療方法也一直存在爭(zhēng)論。本文總結(jié)本院2005年8月至2010年5月137例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，分別采用經(jīng)額中線旁和顳部?jī)煞N不同入路微創(chuàng)鉆孔引流血腫手術(shù)方法的治療，并比較預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 137例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病例，男67例，女70例;年齡40～75歲;平均年齡57.5歲，59例由顳部入路鉆孔引流為顳部入路鉗孔引流術(shù)組;78例經(jīng)額中線旁2.5 cm，冠狀縫前1 cm入路鉆孔引流為中線旁入路手術(shù)組。137例均在發(fā)病6 h后24 h內(nèi)手術(shù)，入院時(shí)所有患者均有不同程度的意識(shí)障礙，2組除血腫量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)有高血壓史;(2)CT確診基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量30～60 ml(按多田氏方程式計(jì)算，血腫體積=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù));(3)年齡40～75歲;(4)出血時(shí)間在24 h內(nèi);(5)隨訪記錄超過(guò)6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已證實(shí)血腫為動(dòng)脈瘤或血管畸形出血所致;(2)外傷性出血;(3)出血量＜30 ml或＞60 ml;(5)凝血機(jī)制障礙;(6)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 經(jīng)顳部鉆孔入路手術(shù):采用經(jīng)顳部血腫距皮層最表淺的部位，在CT下定位手術(shù)部位，顳部頭皮切長(zhǎng)約4 cm切口達(dá)顱骨，牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮，顱骨鉆孔達(dá)硬膜，電灼硬膜后“十”字切開(kāi)，置引流管于血腫腔，抽吸一定量血腫后據(jù)CT表現(xiàn)可調(diào)整引流管方向，保留引流管，固定，縫合頭皮各層，外接無(wú)菌引流袋。

1.4.2 經(jīng)額中線旁鉆孔入路手術(shù):采用中線旁入路手術(shù)，首先定位血腫同側(cè)中線旁2.5 cm冠狀縫前1 cm。依據(jù)CT確定出實(shí)際基線，以此為依據(jù)在體表畫(huà)出血腫的投影位置;在根據(jù)CT確定掃描平面的傾斜度，大致定位血腫的空間位置，測(cè)量血腫長(zhǎng)軸長(zhǎng)度，取血腫長(zhǎng)軸2/3點(diǎn)至穿刺點(diǎn)距離，計(jì)算出進(jìn)管深度。以中線為依據(jù)測(cè)量相應(yīng)距離，據(jù)CT確定擬行引流管位置在體表投影定位。引流管傾斜角度依據(jù)血腫中心距中線距離和穿刺點(diǎn)距離的三角關(guān)系定出。頭皮采用縱行長(zhǎng)約3 cm切口達(dá)顱骨，鉆孔，電灼硬腦膜“十”字切開(kāi)，電灼腦皮層，以帶導(dǎo)絲的硅膠引流管，嚴(yán)格按照血腫最大層面及傾斜角度向正中矢狀位穿刺，依據(jù)立體定向原理，根據(jù)CT定位血腫平面，深度以達(dá)到血腫最大層面縱軸長(zhǎng)度后1/3點(diǎn)為理想位置。穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意進(jìn)入血腫腔時(shí)的落空感及引流管深度，確保穿刺最佳位置。一般進(jìn)入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出，達(dá)到穿刺深度后拔出導(dǎo)絲，以20 ml注射器負(fù)壓抽吸陳舊血腫，旋轉(zhuǎn)引流管側(cè)孔方向及調(diào)整深度大可吸出50%以上陳舊血腫。保留引流管于擬定深度位置并縫合固定。術(shù)后24 h復(fù)查CT。根據(jù)血腫殘余情況決定尿激酶應(yīng)用，一般每次2萬(wàn)U，以0.9%氯化鈉溶液溶解成5 ml經(jīng)引流管注入血腫腔，保留6 h后開(kāi)放。依據(jù)殘余血腫情況一般保留引流管3～5 d拔管。CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1，2。

圖1 術(shù)前CT表現(xiàn)

圖2 術(shù)后4 d，注射尿激酶2次后CT表現(xiàn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 近期療效評(píng)定:患者治療后出院時(shí)，按照GOS測(cè)量表，評(píng)定近期療效。5分:優(yōu)，恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙;4分:良，中度病殘，但生活能自理;3分:中，重度病殘，意識(shí)清楚，生活不能自理;2分:差，植物生存;1分:死亡。

1.5.2 遠(yuǎn)期療效評(píng)定:治療后6個(gè)月，用 ADL［3］(日常生活能力)分級(jí)法量表評(píng)定患者遠(yuǎn)期療效。I級(jí):無(wú)明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常;Ⅱ級(jí):部分殘留功能缺損，但可自理日常生活;Ⅲ級(jí):日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助;Ⅳ級(jí):日常生活完全不能自理，意識(shí)清楚;Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病死率比較 顳部入路鉆孔引流術(shù)組病死率13.55%(8/59)，中線旁入路手術(shù)組病死率10.2%(8/78)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 致殘率比較 顳部入路鉆孔引流術(shù)組致殘率44.07%(26/59)，中線旁入路手術(shù)組致殘率32.05%(25/78)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中線旁入路手術(shù)組傷殘與自理人數(shù)比例(8∶23)較顳部入路鉆孔引流術(shù)組傷殘與自理人數(shù)比例(9∶15)降低(P ＜0.05)。

3 討論

外科治療方法中鉆孔引流抽吸術(shù)得到廣泛應(yīng)用。引流穿刺的關(guān)鍵是定位，目前定位方法很多，如立體定向，CT引導(dǎo)下定位，對(duì)腎形血腫行雙針?lè)ǎ?］，無(wú)論哪種方法都是為了穿刺方便，準(zhǔn)確，充分引流血腫。我們的定位方法采用血腫同側(cè)中線旁開(kāi)2.5 cm，冠狀縫前1 cm為固定位置，依據(jù)CT選擇血腫最大平面縱軸后1/3點(diǎn)為理想穿刺點(diǎn)進(jìn)針，方法簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確。

微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展使高血壓腦出血手術(shù)的目的不再限于挽救生命，而更注重于神經(jīng)功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)超早期開(kāi)顱清除血腫病死率為17% ～25%［5］，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)多用于出血部位不深，出血量大，且中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，并多有腦疝形成，但時(shí)間較短者。而術(shù)前病情大多在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，從功能角度來(lái)考慮，特別是發(fā)病早期行穿刺引流抽吸的術(shù)者，手術(shù)尺度可放寬。鉆孔引流術(shù)式一種簡(jiǎn)便且行之有效的術(shù)式，而中線胖鉆孔入路是更符合血腫形狀并損傷最小引流最充分的方法。

高血壓腦出血形狀有一定規(guī)律，基底節(jié)區(qū)腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經(jīng)纖維擴(kuò)展所致［6］，而不規(guī)則血腫往往提示血腫有繼續(xù)擴(kuò)大可能。外側(cè)裂密集血管及中央溝功能區(qū)，語(yǔ)言區(qū)，多對(duì)最佳部位選擇帶來(lái)了困難。而額葉前部供血為大腦前中動(dòng)脈的末梢段，穿刺不易造成大血管損傷。從顱腦橫軸位斷面解剖上看，基底節(jié)層面上，經(jīng)額葉前部，過(guò)側(cè)腦室前角外側(cè)，即可達(dá)基底節(jié)區(qū)。雖然不是最近穿刺路徑，但由于大腦鐮矢狀線和血腫最大層面頭皮標(biāo)記線這兩個(gè)參照物，穿刺操作定位準(zhǔn)確，而側(cè)腦室額角的經(jīng)典穿刺法亦證明了本部位穿刺安全簡(jiǎn)便。且額部留置引流管，術(shù)后對(duì)體位無(wú)特殊要求，護(hù)理方便。引流管的調(diào)整和管理，術(shù)中沿腎形血腫縱軸穿刺，通過(guò)調(diào)整引流管深度有利于抽吸血腫。早期血腫有效析出緩解了血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，同時(shí)又盡量減少血腫崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)對(duì)周?chē)X組織的繼發(fā)性損害［7］。

穿刺法由于無(wú)法直視止血，術(shù)后再出血機(jī)會(huì)較多，但本組病例術(shù)后CT表明仍達(dá)到減少出血量及占位效應(yīng)的目的，我們認(rèn)為在可能的情況下，術(shù)中吸出血腫量應(yīng)達(dá)到70%以上，以減少血腫在凝結(jié)和分解過(guò)程中產(chǎn)生造成腦出血后繼發(fā)損害的重要病理物質(zhì)。超早期手術(shù)能迅速解除腦組織的壓迫，但發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)由于出血部位及血腫量未穩(wěn)定，術(shù)后再發(fā)生率高。而24 h后腦水腫增加。研究證明在發(fā)病6～24 h內(nèi)抽吸血腫再出血的機(jī)會(huì)明顯減少［8］。由于本法創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，高齡患者腦萎縮的存在掩蓋了部分出血量，臨床表現(xiàn)往往好于出血量的應(yīng)有表現(xiàn)。故年齡不是手術(shù)的主要禁忌。

從發(fā)展趨勢(shì)看，穿刺引流術(shù)由于操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，術(shù)后反應(yīng)輕。正逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)，尤其適用于廣大基層醫(yī)院。對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者，意識(shí)障礙較輕，不需要去骨瓣減壓者，為了最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù)，早期行穿刺引流術(shù)為首選，而血腫呈腎形經(jīng)額中線旁入路沿血腫長(zhǎng)軸，定位準(zhǔn)確，護(hù)理方便，引流管的深度可調(diào)整，加快引流速度縮短了置管時(shí)間，減少了顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，同時(shí)減少了腦出血后的繼發(fā)損害。值得臨床推廣。

1 Butcher K，Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management.J Clin Neurosci，2003，10:158-167.

2 莊新海.小骨窗手術(shù)與CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床研究.河北醫(yī)藥，2008，30:969-970.

3 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科技出版社，1998.686-689.

4 胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超主編.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.75-76.

5 王寶華，于國(guó)平.不同微創(chuàng)手術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效比較.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11:251.

6 吳恩惠主編.頭部CT診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.93-94.

7 徐全華，吳光明，田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治療高血壓腦室出血.中國(guó)臨床藥物實(shí)用雜志，2004，20:30.

8 姜道新，張生澤.腦出血穿刺時(shí)機(jī)及再出血.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21:370-371.