帶蒂前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的應(yīng)用價值

陳勇 李強(qiáng) 閆威 馬超

手術(shù)是治療口腔頜面惡性腫瘤的主要方法，但腫瘤切除后所致的組織缺損嚴(yán)重影響患者外形和功能。為盡可能恢復(fù)口腔頜面形態(tài)，改善患者生活質(zhì)量，通常在腫瘤切除的同時采取游離的胸大肌或前臂等皮瓣來移植修復(fù)缺損［1，2］。我院2008年10月至2010年3月應(yīng)用帶蒂前臂皮瓣移植修復(fù)18例口腔癌術(shù)后組織缺損的患者，取得良好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中，男8例，女10例;年齡40～55歲;舌癌11例，頰癌7例;，1例行術(shù)前化療2次;平均手術(shù)時間7 h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前常規(guī)全身檢查:包括胸透、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等，同時，仔細(xì)檢查供區(qū)的組織厚度，頭靜脈分布和暢通情況以及評價尺動脈對手部供血的可靠性。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理:此類患者大都心理壓力較大，針對患者的恐懼心理，向患者介紹手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，使患者對手術(shù)充滿信心，讓患者保持良好的心態(tài)接受手術(shù)［3］。術(shù)前3 d清潔牙周及治療牙周疾病，并指導(dǎo)患者用復(fù)方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口，3～4次/d，以清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)椭虏∥⑸?，預(yù)防術(shù)后切口感染，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前2 d行鼻飼飲食。

1.2.3 器械準(zhǔn)備:常規(guī)準(zhǔn)備頜面外科器械，頜骨切除器械、頜骨固定器械、顯微鏡、血管吻合器械、骨鉆、骨鋸、鋼尺、骨蠟、鈦板鈦釘、罌粟堿、肝素、負(fù)壓吸引球等，檢查吸引器及電刀是否靈敏。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。

1.3 手術(shù)步驟 按腫瘤外科手術(shù)原則徹底切除原發(fā)病灶，創(chuàng)面徹底止血。根據(jù)切除腫瘤后的范圍測量缺損的大小并設(shè)計(jì)前臂皮瓣。一般長6～7 cm，寬5～6 cm，并用美藍(lán)標(biāo)記。應(yīng)用止血帶，壓力37～40 kPa(280～300 mm Hg)，注意止血帶使用時間＜1 h。按設(shè)計(jì)線切開皮膚達(dá)淺筋膜，自遠(yuǎn)端向近心端仔細(xì)分離，注意保護(hù)好橈動脈和頭靜脈血管系統(tǒng)，血管蒂應(yīng)保持8～12 cm。離斷血管蒂的順序是先動脈后靜脈，然后用肝素水(200 ml 0.9%氯化鈉溶液配12 500 U肝素1支、2%利多卡因4支)做血管沖洗，以去除血塊，減少血管痙攣，防止血栓形成，提高血管吻合口的通暢率，離斷皮瓣用等滲鹽水紗布包裹。根據(jù)前臂皮瓣大小切取腹部皮片，移植于前臂組織缺損區(qū)消滅創(chuàng)面。血管吻合采用9-0尼龍線在顯微鏡下行橈動脈與頜外動脈、頭靜脈與面總靜脈吻合，動脈縫合8～11針，靜脈縫合8～12針。對位縫合傷口，放置負(fù)壓引流，傷口包扎。術(shù)后常規(guī)行氣管切開術(shù)。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 常規(guī)護(hù)理:一級護(hù)理7～10 d。顯微血管外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)、口腔科護(hù)理常規(guī)及氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48 h。根據(jù)需要持續(xù)低流量給氧12～24 h，建立護(hù)理觀察記錄。

1.4.2 體位指導(dǎo):全麻術(shù)后平臥位6 h。待患者清醒后幫助其取半坐臥位。妥善固定胃管、導(dǎo)尿管、引流管、氣管套管等。頭部正中制動，切忌頭部左右扭轉(zhuǎn)，以減輕皮瓣張力，防止吻合的血管蒂扭曲發(fā)生血管危象。

1.4.3 移植皮瓣的觀察及護(hù)理:術(shù)后密切觀察皮瓣的存活情況，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，及時處理。觀察內(nèi)容:皮瓣的顏色、彈性、質(zhì)地、溫度、腫脹、毛細(xì)血管充盈時間的改變。觀察時間:術(shù)后1～2 d應(yīng)觀察皮瓣1次/d，術(shù)后第3天每2小時觀察皮瓣1次，術(shù)后第5天每12小時觀察皮瓣1次。觀察方法:囑患者張口，在充足照明下觀察皮瓣的顏色，是否有彈性和腫脹。用棉棒按壓皮瓣，組織顏色發(fā)白，解除壓迫后5 s皮瓣顏色恢復(fù)正常為毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常。必要時測量口腔皮瓣的溫度。異常情況:皮瓣顏色發(fā)紫，提示靜脈回流不暢;皮瓣溫度下降，提示動脈供血不足;溫度過高可能為傷口感染;皮瓣質(zhì)地變硬、粗糙、腫脹明顯，毛細(xì)血管反應(yīng)差，提示靜脈回流受阻。發(fā)現(xiàn)上述情況及時處理。

1.4.4 呼吸道及口腔護(hù)理:保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物、血液及嘔吐物。予地塞米松，糜蛋白酶超聲霧化吸入，防止喉頭水腫，并稀釋痰液利于咯出。發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時用舌鉗牽舌出口外或氣管切開。

1.4.5 負(fù)壓引流管的護(hù)理:注意正確連接引流管，保持引流管的通暢，防止折疊和受壓。觀察引流物的量及顏色，一般12 h內(nèi)引流量≤250 ml，若＞250 ml或短時間內(nèi)引流過快、過多，呈鮮紅色，應(yīng)考慮有出血;若無引流物流出或流出很少而面頸部腫脹明顯，可能為引流管阻塞。本組有1例術(shù)后24 h引流量不到80 ml，且頸部明顯腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)是由于引流管引流不暢所致。當(dāng)24 h引流量、＜30 ml時即可拔除負(fù)壓引流管。

1.5 術(shù)后藥物應(yīng)用 術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療7～10 d?？寡墀d攣藥物罌粟堿30 mg，每6小時肌內(nèi)注射1次，連用7～10 d。應(yīng)用低分子右旋糖酐500～1 000 ml/d，10 d左右。

2 結(jié)果

2.1 本組18例患者均行局部病灶切除、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及游離帶蒂前臂皮瓣移植修復(fù)，皮瓣全部成活，外形及功能滿意。2.2 典型病例 患者，女，42歲。術(shù)前取病理確診為舌高分化鱗狀細(xì)胞癌。根據(jù)病變范圍計(jì)算所需要皮瓣的長度及寬度(圖1)，切除病變后行血管吻合(圖2、3)，術(shù)后恢復(fù)舌部的形態(tài)及功能(圖4)。

3 討論

圖1 術(shù)中所需皮瓣的長度及寬度

圖2 術(shù)中將皮瓣分離

圖3 術(shù)中切除范圍

圖4 術(shù)后恢復(fù)情況

前臂皮瓣屬動脈干網(wǎng)狀血管皮瓣，橈側(cè)皮瓣的血供主要來自橈動脈，有兩條恒定的伴行靜脈。頭靜脈是前臂皮瓣的主要回流的淺靜脈，前臂皮瓣的回流靜脈可選用頭靜脈或橈靜脈，頭靜脈管徑較粗，管壁略厚，與頭頸部靜脈匹配性好，臨床上多選用頭靜脈行血管吻合，但在切取皮瓣時盡可能多的保留頭靜脈與橈動靜脈間的筋膜組織。必要時可選用吻合兩條靜脈。毛馳等［4］報道同時吻合兩條靜脈的頭頸部游離組織瓣移植是預(yù)防繼發(fā)性血栓形成的最可靠方法，可有效防止或降低游離瓣靜脈危象的發(fā)生幾率，即使1條靜脈發(fā)生了阻塞，通過另外1條靜脈仍可獲得足夠的回流，提高了游離組織瓣移植的成功率。血管吻合的質(zhì)量是皮瓣存活的關(guān)鍵。吻合盡可能在顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行。吻合后的血管要保證無張力，無扭轉(zhuǎn)，吻合口處無血栓形成，吻合后檢查血管的即刻通暢性，待口內(nèi)創(chuàng)面關(guān)閉后要再次檢查吻合血管的延期通暢性。如血管通暢有問題，應(yīng)反復(fù)檢測，必要時重新進(jìn)行血管吻合。

術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)后周密護(hù)理也是前臂皮瓣成功的重要因素。尤其是早期密切觀察是否有血管危象的發(fā)生。血管危象大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后24～72 h，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，以靜脈回流障礙，形成血栓為主。在出現(xiàn)血管危象后4～6 h內(nèi)手術(shù)探查，其挽救成功率約為30%［5］。前臂皮瓣為一筋膜皮瓣，皮下脂肪少，質(zhì)地柔軟，厚薄適度，適于修復(fù)口腔頜面部不規(guī)則、復(fù)雜的軟組織缺損，尤其是頰部洞穿性缺損及半舌缺損修復(fù)，折疊后不影響血運(yùn)，局部無明顯臃腫［6］。當(dāng)然，前臂皮瓣也存在一些缺點(diǎn)，如供區(qū)比較暴露，皮瓣切取后不能直接拉攏縫合，植皮后遺留明顯瘢痕有礙美觀，年輕女性較難接受。

1 劉燕.皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損45例護(hù)理體會.齊魯護(hù)理雜志，2007，13:39-40.

2 楊果凡，陳寶駒，高玉智，等.前臂皮瓣游離移植修復(fù)術(shù).中華醫(yī)學(xué)雜志，1981，61:139.

3 余小妮，易國梅，饒生琴.臂皮瓣游離移植修復(fù)口腔頜面軟組織缺損的整體護(hù)理.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30:98-99.

4 毛馳，俞光巖，彭歆，等.吻合兩條靜脈的頭頸部游離組織瓣移植.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，24:530-532.

5 邱尉六主編.口腔頜面外科理論與實(shí)踐.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.1031-1051.

6 Disa JJ，Liew S，Cordeiro PG.Soft-Tissue reconstruction of the face using the folded/multiple skin island radial forearm free flap.Annals of Plastic Surgery，2001，47:612-619.