腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術與單純陰式子宮切除術對比分析

苗應巧

(汝陽縣人民醫(yī)院婦產科，河南汝陽471200)

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2006年3月至2009年6月行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)及單純陰式子宮切除術(transvaginal hysterectomy，TVH)術式的160例病例，病種為各種良性婦科疾病，如子宮腺肌病、功血、宮頸上皮內瘤變、子宮內膜不典型增生等。以LAVH者為腹腔鏡組，行TVH者為陰式組，兩組各80例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式腹腔鏡組采用氣管插管靜脈復合麻醉，陰式組采用硬膜外阻滯加蛛網膜下腔阻滯聯合麻醉。

1.2.2 腹腔鏡組的手術步驟術前置入舉宮器，形成氣腹，置入腹腔鏡。左右下腹部置入操作器后，分離盆腹腔粘連，用結扎速血管閉合系統(tǒng)切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，需切除附件者切斷骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前葉，打開子宮膀胱腹膜反折，鈍性下推膀胱至宮頸外口水平。剪開闊韌帶后葉至子宮峽部，分離宮旁疏松組織，切斷子宮血管。陰道操作方法:在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)形剪開陰道黏膜，分離子宮膀胱間隙和直腸子宮間隙后進入盆腔。鉗夾切斷縫扎雙側主韌帶、骶韌帶，取下子宮，子宮較大難以從陰道取出者，可以從中間對半剖開、碎塊或剔除肌瘤后取出。陰道殘端經陰道縫合，完成上述步驟后重建氣腹，檢查無出血，用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腹腔，吸凈沖洗液，結束手術。

1.2.3 陰式組的手術步驟在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)形剪開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸子宮間隙后打開子宮縫扎雙側主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管。鉗夾、切斷、縫扎膀胱反折腹膜進入盆腔，前后腹膜留線標記。鉗夾、切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，不保留附件者切斷骨盆漏斗韌帶。取下子宮，子宮大時取法同上。陰道殘端經陰道前后腹膜連續(xù)縫合。

1.2.4 統(tǒng)計學處理計數資料采用u檢驗，以P＜0.05為差異顯著，計量資料多組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術前情況比較兩組患者的年齡、體重、盆腔粘連情況及子宮大小等情況無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡組和陰式組術前基本情況比較

2.2 患者術中及術后情況比較見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

從表2可見:腹腔鏡組的手術時間長于陰式組(P＜0.001)，術中出血量及術后排氣時間無明顯差異(P＞0.05)。但術后前3 d的體溫兩者之間有明顯差別。陰式組因1例有剖宮產史粘連嚴重，手術操作困難中轉開腹。術后腹腔鏡組1例陰道殘端感染，陰式組有5例陰道殘端感染，有顯著差異。術后住院時間腹腔鏡組(5±2)d，陰式組(6±3)d，有顯著差異。腹腔鏡組術后陰道殘端感染率為1/80，而陰式組為1/16，兩組間差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)概念引入婦科，各種微創(chuàng)婦科手術廣泛開展，LAVH使需要開腹切除子宮的患者避免開腹手術，使不能經陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術［1］。它的最佳適應癥是:①有全子宮切除的指征且無陰道狹窄;②經陰道子宮切除困難或伴有附件切除;③闊韌帶子宮肌瘤;④子宮病變合并子宮內膜異位癥。一般認為LAVH用于子宮≤12孕周，超過12孕周的子宮會影響手術視野的暴露，增加手術難度及術中術后的并發(fā)癥［2］。但隨著技術的進步，大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除的報道越來越多［3-4］。LAVH具有微創(chuàng)、安全等特點，擴大了陰式子宮切除術的適應證，使大多數需開腹子宮切除的患者避免開腹手術，使有陰式子宮切除術反指征的部分患者在腹腔鏡輔助下能經陰道切除子宮。當然對陰道狹窄、嚴重的子宮內腹異位癥、嚴重的盆腔粘連等患者，仍應慎重考慮［5］。通過兩組子宮切除術式對比分析表明，腹腔鏡組手術時間較單純陰式時間稍長，原因可能與下列因素有關:①形成氣腹需時間長;②術后盆腔沖洗吸液耗時;③術后腹部小傷口處理耗時。

單純陰式組較腹腔鏡組陰道殘端感染率高，原因可能與下列因素有關:①陰式組手術操作全部是在陰道內進行，陰道內手術時間較腹腔鏡組長，增加陰道殘端感染率;②腹腔鏡組通過生理鹽水及甲硝唑徹底沖洗，可以清除積血預防感染，減少術后發(fā)熱，減少患者痛苦。總之腹腔鏡組縮短了住院時間，腔鏡監(jiān)控下手術安全性得到提高，止血更徹底，盆腹腔沖洗后術后發(fā)熱減少，減輕患者痛苦，陰道殘端感染率明顯下降。所以，建議加強腹腔鏡手術操作的技能培訓，推廣腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術。進一步提倡腹腔鏡下廣泛性子宮切除術，以最小的創(chuàng)傷解除患者疾苦。

［1］劉彥.實用婦科腹腔鏡學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2000.

［2］毛潔，凡利俊.卵巢移位術在早期宮頸癌根治術中的應用［J］.中華臨床新醫(yī)學，2003，(3):995－996.

［3］王文英，張遠方，曾憲黎，等.腹腔鏡協(xié)助陰式大子宮切除術36例分析［J］.數理醫(yī)藥學雜志，2004，17(6):501－502.

［4］關錦圖，李光儀，李秋萍.腹腔鏡下大子宮切除術86例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):756－758.

［5］劉鳳珠，郎景和，孫大為，等.陰式大子宮切除25例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，1999，34(8):456－458.